敦煌医院等级医院评审应知应会.DOCVIP

等级医院评审应知应会手册 STYLEREF 章标题 \* MERGEFORMAT 第一章 等级医院评审相关内容 PAGE 12 PAGE 13 敦 煌 市 医 院 等 级 医 院 评 审 应 知 应 会 手 册 PAGE 2 第一章 等级医院评审应知应会基本常识 一、等级医院活动基本常识 （一）三基三严：基本理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨作风。 （二）医疗质量和医疗安全的核心制度是：（十七项） 1、（1）查对制度 （2）手术安全核查制度（3）首诊负责制（4）三级医师查房制度（5）值班与交接班制度（6）术前讨论制度（7）疑难危重病例讨论制度（8）危重患者抢救制度 （9）会诊制度(院内 院外会诊)（10）死亡病例讨论制度（11）《病历书写基本规范》实施细则（12）手术分级管理办法 （13）新技术、新项目准入管理制度 （14）分级护理制度（15）临床输血管理办法 （16）医患沟通制度（17）医疗事故和纠纷的防范与处理规定 （三）交接班制度核心内容为：危重病人床边交接班。 （四）首诊负责制度：首诊负责制的核心内容为：医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。 （五）三级医师查房制度：对新入院病人、疑难、危重病人、重大手术病人，上级医师查房应有分析意见，更改、调整治疗方案应有分析记录。三级查房制度中，科主任、主任医师或主治医师查房中应有住院医师、护士长和有关人员参加。 1、新入院病人或新转入病人48小时内应有主治医师查房。 2、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。 3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。 4、主任医师每周查房1-2次，主治医师每天查房1次；住院医师对所管病人每天至少查房2次。 （六）疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例，由科主任或医疗组组长主持，相关人员讨论，尽早明确诊断，提出治疗法方案。 1、入院一周内未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。 2、入院两周内未确诊的病人，报医院主管部门组织全科相关科室人员讨论，制定诊疗方案。 （七）手术分级管理和术前讨论制度 1、按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手术。 2、对重大、疑难、新开展的手术，由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，订出手术方案，术后观察注意事项，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，由本组上级医师组织术前讨论。 3、大中型手术须填写《术前讨论记录单》，重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。 （八）外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。 （九）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医疗管理的法律法规主要：执业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法等。 （十）医院要健全的管理制度：质量、安全、服务、费用。 （十一）我院在等级医院活动中，重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，以杜绝不合理用药。 （十二）常用卫生法律法规施行时间： 1、《中华人民共和国护士管理办法》自1994年1月1日起施行。 2、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》自1994年9月1日施行。 3、《中华人民共和国献血法》自1998年10月1日起施行。 4、《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日起施行。 5、《中华人民共和国药品管理法》自2001年12月1日起施行。 6、《医疗事故处理冬例》、《医疗事故分级标准》、《医疗机构病历管理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》自2002年9月1日起施行。 7、《突发公共卫生事件应急条例》自2003年5月9日起施行。 8、《处方管理办法》自2004年月9月1日起施行。 9、《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日起施行。 第二章 医疗质量与医疗安全管理 1.改进住院流程 （1）医院开展预约诊疗的方式 预约诊疗方式:电话预约：0937-8859115 网络预约：登陆/预约挂号版块 现场预约：导医台预约 2.急诊绿色管理 1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24 小时服务。 2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。 3.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟。 5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。 6.急诊患者转科交接时