各期压疮伤口处理.docVIP

各期压疮伤口护理指引 压疮分期 临床表现 处理重点 处理方法 Ⅰ期压疮 皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。 1.减压，加强翻身 2.监测皮肤状况 3.保护局部皮肤 在某些病人因为疾病的原因无法完成翻身、减压或失禁等情况，伤口会持续的恶化，需采取局部的处理，避免压疮进一步的发展。 生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损害 3. 通常约5-7天左右更换或粘贴不牢固时 Ⅱ期压疮 部分真皮厚度的缺失，呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，呈现为一个完整的或开放、破裂的水疱。 注：需与胶带过敏、失禁皮炎、表皮挫伤相鉴别 减轻压力，保护伤口保持湿润的环境，促进表皮生长 控制过多渗液 小水疱(直径小于5MM)处理方法： 用生理盐水清洁,待干燥 用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕除 如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料 大水庖((直径大于5MM)处理方法： 碘伏消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体 用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体 粘贴透明膜敷料或水胶体敷料根据渗液更换敷料 水疱破裂，真皮层受损伤口处理： 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织 用无菌纱布轻轻抹干 创面渗液少可选用水胶体敷料，创面渗液多时，使用高吸收的敷料如泡沫敷料 根据伤口的渗液情况确定换药次数 Ⅲ期压疮 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。可能包括皮下剥离和瘘道。 1.彻底清创、去除坏死组织，控制感染、选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。 2.Ⅲ期和Ⅳ期压疮伤口需根据不同的情况给予不同的处理： 黄色创面：清创、控制渗液、感染 红色创面：维持合适湿润的伤口床，促进肉芽的生长。 黄色创面处理： 碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口,纱布擦干 清创：去除伤口的腐肉与坏死组织 使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料敷料覆盖伤口 外层使用纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药 必要时进行细菌培养 红色创面处理： 生理盐水清洁伤口,待干燥； 根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维（AQUCEL）敷料填充伤口； 用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定； 根据渗液每天或2-3天换药； 随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂 Ⅳ期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。通常包括皮下剥离和瘘道。 不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 彻底清创,去除坏死组织 评估病人状况选择合适的清创方法 外科清创或保守性锐器清创：具有最快速、最有效的优点，但可以导致疼痛、出血，必须有医生或专业人员执行。 机械清创：棉球擦洗、伤口高压冲洗、湿到干的敷料的使用来清除伤口表面的坏死组织，适合于任何伤口。 自溶清创： 生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干 在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解 将水凝胶挤在伤口上，覆盖生理盐水纱布，透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料） 24-48小时后更换 焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 密切观察伤口的变化 提供一个安全、温和的环境，保护局部组织 建议使用无粘性的、无创伤的敷料如硅胶泡末敷料、无黏泡沫类的敷料 密切观察伤口的变化 反对剧烈和快速的清创 注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口也通常很快恶化