全国劳模2011年收入及生活困难情况调查表-上海总工会.DOC

附件5、 2012年全国劳模、退休市劳模特殊困难情况调查表 （一式二联） 姓 名 性别 手机 身份证号 家庭详细地址 家庭电话 工作单位及职务 单位电话 劳模类型（划√） 在职 退休 农民 支内返沪 其他 全国劳模 市劳模 省部级劳模 困难情况 简述 困难情况分类 1、因当年患癌症等重病、大病，自负医疗费用高昂及突发意外造成生活特别困难的； 2、因患癌症康复治疗、身患多种疾病等自负医疗费用较大造成生活困难的； 3、因配偶患重病、大病等自负医疗费用较高造成家庭生活困难的； 4、因生活不能自理、中风瘫痪、残疾，支出费用较高等造成生活困难的； 5、独居或丧偶，高龄（80岁）孤老，一老养一老等造成生活困难的； 6、矽肺病人； 7、本年度（2011.10-2012.10）已故劳模； 8、其他。 自负医疗费用 元。 由区县局（产业、集团）工会根据劳模困难情况在序号上（划√） 其中1-3档的，须随附当年医保个人账户信息查询表（凭本人医保卡到医疗保险事务中心打印）。 劳模所在单位或街道（乡镇）工会 区县局（产业、集团）工会审核意见 核实意见： 经办人： （工会盖章） 年 月 日 经审核，该同志困难情况属 类。 经办人 ： （工会盖章） 年 月 日 请如实填写后，附相关证明材料； 此表一联及1-3档困难凭证报市总工会经济工作部，一联及其他附件留存在区县局（产业、集团）工会留存备查； 上报截止时间为10月底，逾期未报将直接影响劳模享受“三金”待遇。