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厦门大学本科生赴台湾高校交流项目申请表 学生姓名 性 别 健康状况 照 片 出生日期 身份证号 家庭住址及 校内住址 出生地及 户籍地 联系方式 移动电话及家庭电话 电子邮箱及紧急联系电话 外语成绩及获得相关证书 情况 所属学院/专业/年级 学 号 申请学校 拟选学专业/项目名称 （参考报名通知或该校网站） 申请赴台湾学习时间 自20 年 月 日 开始，共计 学期/天 在校期间，有无参加过其他海外交流项目 无 有（请写明具体项目名称和时间） 确认信息 （请在选项上画圈） 申请赴台湾地区交流项目完全自愿；家长对所申请项目详情了解并支持本人参加；能负担学习所需费用。 是 否 如申报学校不能录取，同意调剂到台湾其它大学。如果愿意请填写愿意调剂大学名单 A） ；B） 一旦被正式录取，非不可抗拒因素，不退出项目，否则愿意承担相关责任，交纳各项办理费用。 是 否 拟选修课程(具体课程请到交流学校网站上查询开设课程情况) 学院意见 分管学生工作的院领导签字并盖单位公章 我保证，以上信息完全符合事实；如若不实，本人愿意承担相关责任。 申请人签名： 日期：200 年 月 日 录取信息（报名时不填写，由校港澳台事务办公室填写）