山东工伤职工劳动能力鉴定.DOCVIP

PAGE — PAGE 15 — 附件1 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 认定工伤决定书编号： 证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址： 邮编□□□□□□ 申 报 事 项 信 息 栏 申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定 □ 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)： □劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □其他： 申请主体(请在□内打√，单项选择)： □1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 申请人签名（盖章）： 年 月 日 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 山东省劳动能力再次鉴定申请表（基本信息） 工伤 职工 信息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 认定工伤决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码： 联系电话：　　 　　 　 　（手机）　 　　 　　 　（固话） 电子邮箱： （此项如果没有可填无） 职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是　　□否 用人单位 信息 栏 用人单位全称： 法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名： 单位联系人身份证号码: 单位固话电话: 传真： 联系人手机号码： 电子邮箱： （此项如果没有可填无） 鉴定申请信息栏 申请主体（请在□内打√单项选择） 1.□用人单位　　 2.□工伤职工或者其近亲属　　3.□双方 工伤事故发生时间或职业病诊断时间：　　　　 　年　 　月　　 日 受伤害部位： 认为原结论（请在□内打√单项选择） 1. □偏低 2. □偏高 3. □其他 受伤和治疗过程简述 山东省劳动能力再次鉴定申请表（确认事项） 送达 地址确认栏 工 伤 职 工 送 达 地 址 确 认 收件人姓名 手机号码 通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道） 邮政编码： 用 人 单 位 送 达 地 址 确 认 用人单位 联系人姓名 手机号码 通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道） 邮政编码： 申申请事项确认栏 认定工伤决定书文号： 市级鉴定结论通知书文号：　 鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍 其他 收到鉴定结论日期：　　　年 　月 　日 再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择） □劳动功能障碍程度　　　 □生活自理障碍程度　　　　□其他 申请人签名（盖章）： 年 月 日 申请人签名（盖章）： 年 月 日 备注 附件2 劳动能力鉴定申请接待登记台账 登记时间 来人 姓名 单位名称 接待事项 联系方式 处理情况 来人 签字 附件3 劳鉴补字〔 〕 号 劳动能力鉴定材料补正告知书（存根） ： 你（单位）于 年 月 日提出的劳动能力鉴定申请已收到，经审核材料不完整，尚欠缺： = 1