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靶控输注在临床麻醉中应用进展 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2014) 01-0046-03 靶控输注(target controlled infusion, TCI)是以 药动学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为 指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要 调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的。TCI在麻醉过程中已得 到广泛研究和应用。随着PC机的发展、新型静脉药物的诞 生、对静脉麻醉药的药动学及药效学概念的更新与发展，使 TCI的应用及研究更广泛。 TCI是静脉给药的重要改进［1-2］,它以药代动力学和药 效动力学为基础，通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控 制麻醉深度，使得临床药物使用剂量调控更加方便精确。 TCI系统的组成及特点 TCI系统分硬件和软件两大部分。其中硬件包括输注泵、 控制输注泵转运的微机以及当微机发生错误时关闭系统的 安全机制。软件包括药动学模型以及与药物输注有关的特殊 参数［3］。TCI系统使用方便、操作简单，能持续显示所计算 的血药浓度，对中断输注有补偿作用，避免了对输注速率的 复杂计算，从诱导至维持是一个连续过程。根据临床所需和 病人对药物的反应及时调整靶浓度，以适应不同镇静/镇痛 深度。TCI可以减少因血药浓度的过度改变而引起的循环和 呼吸的波动。苏醒迅速且恢复质量高，可预见性强。 TCI的影响因素 1机械因素 由于临床应用的麻醉药大多容积较小，输注泵必须满足 计算运算的输注精度，目前使用的输注泵的误差在5%—10% 之间，由于计算机需要是以秒为单位的瞬时输注速率，现有 的输注泵由于机械惯性的原因，瞬时流量误差常随时间出现 积累。Connor[4]等测试T Abbott4p, IVA560等输注泵在计 算机控制下的精度，结果每5s改变一次泵速，误差在5%以 内，不大于产品标称输注速度的误差。随着计算机运算速度 的不断提高，模拟计算的间隔已由原来的1次/15s提高到了 2次/s,软件造成的误差已非常小。 2.2药代动力学模型参数 TCI系统内嵌药代动力学参数是影响TCI系统性能的重 要因素。由于药代动力学多来自于群体，与个体之间存在着 差异，故可导致预期血药浓度和实际血药浓度出现一定的差 别。此外群体药物动力学的估算方法也会影响到TCI系统性 能。药代动力学变异存在于药代动力学分析的全过程及个体 间，包括种族差异。Mertens [5]等研究了五种瑞芬太尼的群 体药物动力学参数TCI系统的准确性，结果五种参数所得出 的各评价指标均不相同，组间具有统计学差异。另外Irwin[6] 等评价了 Mash参数在36例的中国人TCI时的准确性，结果 偏离性为-47%,精确度为48%,均超出了临床可接受范围。 但最近也有报道显示，Mash参数能很好的应用于中国人TCI 给药，偏离性为14. 9%,精确度为23.3%均符合临床需要［7］。 3药物相互作用 由于药物动力学和药效学的相互作用，复合应用不同静 脉麻醉药TCI系统的性能也会不同。其可能原因为药物之间 相互影响在体内的分布和清除。Mertens等［8］报道，阿芬太 尼复合1. 5mg/L异丙酚TCI给药时，异丙酚减少了阿芬太尼 清除率15%,快速分布清除率68%,缓慢分布清除率51%,落 后时间62%。认为异丙酚改变了阿芬太尼的药代动力学，，由 异丙酚引起的血流动力学改变对阿芬太尼的药代动力学有 重要影响。Hoymork等［9］发现复合异丙酚和瑞芬太尼TCI给 药时，TCI的性能变化较大。预测误差(PE)：瑞芬太尼22%, 异丙酚49%o另外Coetzzee等［10］研究了 TCI异丙酚联合应 用苏芬太尼时“Diprifusor”系统的偏离性为7%,而 Swinboe等［11］联合应用阿芬太尼时Diprifusor”系统的 偏离性为16. 2%o 2. 4其他因素 年龄对TCI的系统有重要影响，不同年龄有着不同的药 代动力学模型。目前专供儿童使用的异丙酚TCI系统已应用 于临床，内嵌Paedfusor药动学参数。Absalom等［12］评价 了该系统在心脏手术麻醉时的准确性，结果该系统的准确度 和偏离性在“noflow期较差，这和成人“Diprifusor系 统相反。患者的体重对TCI系统的性能影响并不明显， Slepchewko等［13］研究了肥胖病人舒芬太尼TCI系统的准确 性，内嵌药代动力学参数为Gepes参数能很好的应用于肥胖 病人，和正常体重病人相比无统计学意义。手术时间的长短 对TCI系统的影响较小。Pandin等［14］靶控输注异丙酚（内 嵌marsh药代动力学参数）和舒芬太尼（内嵌Gepes药代动 力学参数）应用于长时间手术（6h?7h）,结果两种参数的 准确度和偏离性均在临床