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上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表
姓名
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地址 路 弄 号 室 ；所在区县
邮编 □□□□□□ 联系电话 □□□□□□□□
手机号 □□□□□□□□□□□
申请人所在单位名称 联系人
单位电话 □□□□□□□□
寄信地址 路 弄 号 室 所在区县
收信人姓名 收 邮政编码 □□□□□□
申请人类型（选其中一项打√）
a、在职职工；b、失业人员；c、征地人员；d、协保人员；e、其他人员
鉴定目的（选其中一项√）
a、提前退休（职）；b、医疗救助；c、协保待遇；d、其他
鉴定项目（选其中一项打√）
a、神经科； b、精神科；c、骨科；d、眼科；e、五官科；f、外科；
g、泌尿内分泌科； h.、心血管内科；i.、呼吸科；g、消化科；k、血液科
报送渠道（选其中一项打√）
a、单位 b、个人
主要疾病：（重 → 轻）
a、 ；b、 ；c、
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签 名：
200 年 月 日
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