临床药学在肠外营养治疗中的实施(湖州).pptVIP

药学部秦侃 ; 2007年5月18日，中国肠外肠内营养合理规范应用和当前进展论坛在北京召开。北京协和医院的蒋朱明教授等报告了在我国大城市医院中营养风险筛查的结果，指出在这些医院中，有营养风险却未进行营养支持以及没有营养风险却实施营养支持的情况都有发生。;调查的15098名患者中 总营养不足的发生率为12.0%，营养风险发生率35.6%。 总体肠外营养(PN)与肠内营养(EN)实施比例为6∶1。 外科住院患者接受营养支持的情况更普遍，达到31.8%，内科中营养支持的应用率只有16.5%。 在有营养风险的人群中，仅35.6%的患者接受了营养支持。没有营养风险的患者中却有15.3%接受了肠外或肠内营养支持。 摘自《中国医学论坛报》第1059期 07.5.31; 肠外营养液的单瓶输注是另一个非常普遍的非规范操作。单输脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。只有“热”、“氮”两类营养物质同时输入，才能有效地促进蛋白质的合成。 裘法祖、黎介寿院士 吴肇汉、詹文华教授 健康报　2006年4月; 中华医学会肠外与肠内营养分会的临床营养指南推荐用于肠外营养支持治疗的营养液药剂有三种： 多瓶静脉营养液 全营养混合液(TNA)或全合一营养液（AIO） 双腔袋或三腔袋营养液 这三种输注方式各有利弊，但TNA或AIO的优势最大，其临床上惟一的缺点是不能将已经加入营养袋中的物质取出。;TNA的使用优势;各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。 TNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。 病人每天所有的营养“一袋式”输注，使用方便，减轻了监护工作量。; 用白蛋白作为氮源，造成白蛋白的滥用，这在临床上非常普遍。白蛋白确是机体的重要组成成分，血白蛋白水平是评价病人营养状态的指标之一，但人体白蛋白制剂不应该作为营养支持时的营养剂。输注白蛋白可促进伤口愈合的看法是没有根据的，参与伤口愈合的主要是多种细胞因子、纤维蛋白及胶元等，白蛋白并不在其中。氨基酸注射液与蛋白质制剂在临床使用和营养支持中有着诸多不同和利弊。;目的不同 　　使用白蛋白的目的是为了提高患者血浆白蛋白水平，从而提高血浆胶体渗透压；使用氨基酸注射液的目的是提供患者合成蛋白所需的各种氨基酸。 数量与价格的不合理 　　白蛋白价格高而氨基酸注射液价格相对较低。一般成年人对蛋白质的需要量为1－2克/公斤。50公斤体重的成年人每天至少需要50克蛋白质，每支白蛋白注射液含10克蛋白质，补充50克蛋白质就需要5支白蛋白注射液。目前，白蛋白注射液的价格一般是300－400元/支，使用5支白蛋白注射液需要花费1500－2000元。如我们用氨基酸来提供人体所需蛋白质，每天的价格约为80－130元左右，仅为1支白蛋白注射液的三分之一。;营养价值的不合理 　 若提供白蛋白来改善患者营养状况就会发生：机体首先通过分解代谢将白蛋白分解成为氨基酸单体，然后再通过合成代谢将其合成为人体所需的各种蛋白质，这本身就已成为一种浪费，远不如直接将人体所需的氨基酸输入体内，以合成人体所必须的蛋白质。 产品的使用安全性 　 白蛋白注射液是血浆制品，虽然经过摄氏60度10小时以上加热消毒，但也不完全避免肝炎、艾滋病等传染性疾病感染的可能。 　 由此可见，不能选用白蛋白注射液作为营养制剂，而应使用完全的、平衡的氨基酸作为氮的来源，促进机体氮的平衡。为促进体内蛋白质合成，应该采用肠内营养或肠外营养。;主要内容;临床药学参与营养支持的背景和意义; 2002年国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》第十一条明确提出了：药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作、参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务、提高医疗质量。;第十六和十七条规定：临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。并制定了临床药师的工作职责。 第二十九条指出根据临床需要，可建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室)，实行集中配制和供应。???? ; 临床全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN ）支持和治疗是一个多学科的工作，美国的营养支持小组( nutrition support team ,NST) 就要求