基本情况登记表-陕西卫生计生委.DOCVIP

附表5 调查点（农村）基本情况登记表 省（区、市） 市（地、州） 县（市、区） 乡 自然村 1.调查点编号：调查县号（7位）+调查点号（2位） □□□□□□□-□□ 2.自然因素 2.1地形 沼泽=1? 平原=2? 山区=3? 丘陵=4? 洲滩=5 盆地=6? 河谷=7? 水网=8? 其它=9 2.2经度： 2.3纬度： 2.4海拔（m）： 2.5平均气温（℃）： 2.6年降雨量（mm）： 2.7年平均日照时间（h）： ? □ □□□О□□ □□О□□ □□□□ □□ □□□□ □□ 3.人口 3.1总户数 3.2总人口数 3.3常住人口数 □□□□□ □□□□□ □□□□□ 4.经济水平 农民年人均纯收入（元） □□□□□□ 5.厕所情况 5.1未经无害化处理的厕所数（包括露天厕所、简易厕所等） 5.2沼气池个数 5.3其它无害化处理厕所数（包括三格式、双瓮式等） □□□□ □□□□ □□□□ 6.主要饮用水源(单选) 自来水=1? 井水=2? 坑塘水=3 河湖水=4? 其它=5（列名）????????????????? □ 7.饮食习惯 生食肉类=1 生食淡水鱼虾=2 食用风干、腌制鱼、肉类=3 生食凉拌蔬菜=4 无特殊饮食习惯=0 □ □ □ □ □ 8.2006年以来开展过集体驱虫情况 8.1 开展=1 未开展=0 8.2 如果开展过，开展形式： 自费=1 免费=2 □ □ 9.当地主要产业 农业=1? 渔业=2 林业=3? 牧业=4 工商业=5? 其他=6 □ 10.粪盒发放数 □□□ 调查人 调查日期 年 月 日 填表说明： 编号：县号7位；调查点号2位，从01开始按顺序编写； 自然因素：如果抽中的1个自然村人数不够300人，需要将临近的自然村合并，此时，自然因素均以抽中的自然村为准；年均气温、降雨量及日照时间按所在乡镇为准； 人口：如果自然村接近或超过300人，按自然村人口填写；如果是几个自然村合并的，则按几个合并的自然村汇总； 总人口数：指该村调查当年的户籍人口数； 常住人口数：指实际居住在该村半年和半年以上的人口数； 农民年人均纯收入（元）：以所在乡镇为准； 厕所情况：由村委会提供；如果是几个自然村合并的，则按几个合并的自然村汇总； 主要饮用水源：单选题，以最主要的类型填写；如果是几个自然村合并，则按几个合并的自然村中最主要的类型填写；自来水：自来水是指通过自来水处理厂净化、消毒后生产出来的符合相应标准的供人们生活、生产使用的水； 饮食习惯：4种饮食习惯可以多选； 如果8.1选择未开展，则8.2不用填写；如果8.1选择开展，8.2需要填写，且可多选； 当地主要产业：以所在乡镇为准； 发放粪盒数：以实际发放粪盒数为准。 附表6 调查点（城镇）基本情况登记表 省（区、市） 市（地、州） 县（市、区） 乡 街道 居委会 1.调查点编号：调查县号（7位）+调查点号（2位） □□□□□□□-□□ 2.自然因素 2.1地形 沼泽=1? 平原=2? 山区=3? 丘陵=4? 洲滩=5 盆地=6? 河谷=7? 水网=8? 其它=9 2.2经度： 2.3纬度： 2.4海拔（m）： ? □ □□□О□□ □□О□□ □□□□ 3.人口 3.1总户数 3.2总人口数 3.3常住人口数 □□□□□ □□□□□ □□□□□ 4.粪盒发放数 □□□ 调查人 调查日期 年 月 日 填表说明： 编号：县号7位；调查点号2位，从01开始按顺序编写； 自然因素：以抽中的居委会为准； 人口：以整个居委会的实际人数填写； 总人口数：指该居委会调查当年的户籍人口数； 常住人口数：指实际居住在该居委会半年和半年以上的人口数； 发放粪盒数：以实际发放粪盒数为准。 附表7 个案登记表 调查县号（7位） □□□□□□□ 个案号（7位） □□□□□□□ A 一般情况 1.姓名 ______________________ 2.性别 男=1 女=2 □ 3.年龄 □□□ 4.民族: 汉=01 蒙古=02 回=03 藏=04 维吾尔=05 苗=06 彝=07