房颤的诊疗进展.pptVIP

概况 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新《心房颤动治疗指南》 . 心房颤动（aurial fibrillation ），简称房颤（AF），是一种心律失常。 发病率 30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年龄增加而增加。 70%发生在65~85岁之间。 房颤的危害 房颤患者死亡率翻倍 房颤者脑卒中发生增加5-6倍，2/3是脑栓塞 房颤患者心功能恶化，心衰发生增加5-6倍 房颤患者心肌梗死的死亡率翻倍 房颤的心电图表现 P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态振幅变化不定，称f波；f波频率350-600次/分。 心室率极不规则，未接受治疗者，频率通常在100-160次/分；QRS波形多正常；当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。 房颤就诊主诉 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。 房颤的症状 房颤的症状：变异很大，影响因素多。 心室率 心功能 伴用药物 个体感觉差异 房颤的体征 体征有：第一心音强弱不等，心律极不规则；心室率快时可发生脉搏短绌。颈静脉搏动ａ波消失。 房颤的分型 初次发作的房颤，且在24-48小时以内，称为急性房颤（初发性房颤）；其他为慢性房颤。 慢性房颤根据发生的持续情况，分为阵发性、持续性（或稳定性）、永久性三类。 阵发性：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。 稳定性：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。 永久性：转复失败或医生认为成功率很低。 新分类方法 新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。增加了长程持续性房颤的概念，定义为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即导管消融治疗。 房颤的治疗 急性处理：控制心室率 常规处理：恢复及维持窦律 常规处理：预防栓塞并发症 上游治疗：治疗房颤的危险因素及病因。 急性处理----心室率控制 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在80~90次/分以下。 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。 常规处理----急性心室率控制 地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。 常规处理----急性心室率控制 许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。 心衰及低血压 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 地尔硫卓（Diltiazem） 静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。 静滴维持量为5~10mg/h。 长期口服治疗：90~360mg/天。 疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 维拉帕米（Verapamil） 静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。 静脉维持：5μg/kg/min。 口服：每天120~360mg。 疗效好，可能发生低血压。 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 美托洛尔（Metoprolol） 静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。 口服50~100mg，Bid。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 阿替洛尔（Atenolol） 静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。 口服25~100mg，qd。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 Propranolol（普萘洛尔）: 静脉注射，每2分钟1mg，总量1~5mg。 口服10~120mg，tid。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 艾司洛尔（Esmolol） 静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。 静脉维持：0.05mg/kg/min。 超短效，尤其适用于术后患者。 注意低血压反应较常见。 控制心室率的药物----强心甙类 地高辛 静脉注射，0.25~0.5mg，24小时总量1mg。 口服每天0.125~0.5mg 。 疗效低到中等。 心衰时较好。 需几小时后才有减慢房室结传导的作用。 控制心室率的药物----强心甙类 西地兰（Cedilanid） 静脉注射，每