外科业务学习笔记(上半年).docxVIP

PAGE / NUMPAGES 2016年外科业务学习记录 时间 2016-01-04 地点 医生办公室 主持人 贺志忠 主讲人 贺志忠 参加人员 全体外科医护人员 无张力疝修补术 疝外科是外科领域中历史最为悠久的学科之一早在公元前,Celsus就试图切开腹股沟管，阴囊来治疗疝，这是疝外科的萌芽。公元2世纪Celen最早采用疝囊结扎术治疗斜疝，但仅在皮下局部结扎疝囊。公元7世纪，Paul开始行疝囊结扎术治疗疝，这是疝外科的重大发展。1887年Bassini修补术由意大利外科学会在热那亚介绍，成为标准修补方法。1945年Shouldice建立了用腹横筋膜来加强腹股沟管后壁的术式，将疝修补术带入了低张力时代。1989年美国外科医师lichtenstein提出了无张力须修补术的新概念，从而使无张力疝修补术得到了迅猛的发展。1989年 刘嘉凡，黎介寿等在实用外科杂志上发表的《应用涤纶布修补腹壁巨大切口疝》是我国第一篇关于无张力疝修补的文献 腹股沟疝人工修补材料的临床进展 1. 聚酯补片,20世纪60年代开始普遍应用于临床，但涤纶丝为纤维结构，抵御感染能力不及单纤维的聚丙烯网，用其做修补材料，术后可出现浆液肿、血肿、感染、排异、复发等并发症，因而其应用已大为减少。 2. 聚丙烯补片,组织相溶性好。抗张力强度很大。异物反应最小。感染不亲和性 。 能耐受很多化学物质,软化温度高，可煮 沸消毒。价格相对便宜。 缺点网片表面粗糙,与腹腔脏器直接接触,可引起严重腹腔粘连和侵蚀肠壁导至肠瘘,如为大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩导致网片扭曲，其不规则的表面将刺激并损伤周围组织，引起感染和皮肤窦道形成。 3.膨化聚四氟乙烯补片,惰性高分子材料，呈现纤维连续性与多孔渗水结构。并增加了机械强度。 柔软光滑,顺应性好,可弯曲,不磨损.组织相溶性好,疤痕形成轻。一般不会有腹腔粘连和肠瘘发生。对水和气密封性好，故亦可用于胞壁重建，术后无皮下气肿和液体温留，还可用于直肠粘膜脱垂和膈疝的治疗。 缺点 刺激纤维组织增生作用小,易造成补片与周围组织嵌合不良,导致术后疝复发。价格昂贵，目前广泛应用尚有困难。 4.双面材料 手术方式 开放式无张力疝修补术,腹腔镜腹股沟疝修补术。 开放式无张力疝修补术，操作简单。并发症发生率低。复发率低。手术适应证宽。 手术分为:Lichtenstein,Stoppa,Rutkow,Gilbert四种术式 Lichtenstein平片修补术1.寻找分离疝囊2.高位结扎疝囊颈3.置入补片并与周围组织固定腹膜前修补术又称巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用一面积超过耻骨肌口(muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大补片，以内环口为中心，覆盖弓状线以下的单侧或双侧腹膜前间隙，甚至膀肮前间隙，以替代腹横筋膜罩住内脏囊。并依靠腹压以及后期结缔组织植入粘连，维持其原位而无伸展性，以修补较大脂壁缺损。补片应横向拉开，内侧送至Retzius间隙，外侧送到髂窝，下缘中点送至覆盖耻骨闭孔管前，并于内、中、外侧缝合固定在前腹壁3—5针。然而此术切口较长，需广泛游离输精管和睾丸血管以使补片紧贴内脏囊而覆盖住耻骨肌孔(Fruchaud’foramen)，创伤大、出血多。目前仅适用于巨大疝、复杂疝、复发疝和双侧疝的修补。 Rutkow疝环充填式无张力修补术 1.完整剥离疝囊并向腹内翻转 2.充填物完全置入疝环内,将充填物与内环或缺损边缘合3—18针或连续缝合 3.放置补片 Gilbert三位一体无张力疝修补术 术后并发症 无张力疝修补术术后极少有即期和远期并发症。在少数可能发生的并发症中，以阴囊积液、积血，尿泥留等居多，极少的亦可出现感染和网片挛缩，甚至还有较严重并发症的报告，如缺血性睾丸炎、慢性窦道形成等。因此，在开放式无张力疝修补术中，应强调注意以下几点： (1)精细的手术操作。植入材料毕竟是一种异物，所以严格的无菌技术和术中的确切止血，对避免术后感染和血肿等并发症很重要。 (2)精索应高位游离至内环口，使充填物的边缘缝合于内环周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌上，补片上的匙孔应修剪恰当以避免日后影响睾丸血运致缺血性睾丸炎形成。 (3)疝囊应作充分高位游离，较大疝囊可予横断，近瑞仔细缝合，远端确切止血后旷置，无需整个游离，以减轻手术损伤和渗血。 (4)充填物和补片边缘应确切遮盖所有疝环，以防疝内容经内环处突出至补片后导致疝复发。 (5)固定缝线应采用可吸收线如薇乔或单丝聚丙烯缝线，以免日后切口感染或慢性窦道形成。 腹腔镜腹股沟疝修补术 根据操作是否进入腹腔以及其补片安置部位，LIHR目前术式有以下4种 (1)经腹腔腹膜前途