全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案试办计画问答集-医圣诊疗系统.docVIP

PAGE 1 PAGE \* MERGEFORMAT 2 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案問答集 100.01.31訂定 100.06.27修訂第一版 101.06.22修訂第二版 102.07.29修訂第三版 Q A 1.參與方案醫師資格？ 向本保險分區業務組申請加入，資格如下： 健保特約院所，內、外、婦產、兒、家醫、神經科等專科醫師，需接受本局署認可之慢性腎臟病照護訓練，上課時數至少6小時(4小時上課＋2小時e-learning課程)，並取得證明，方可申請。 腎臟、心臟、新陳代謝等專科醫師可直接提出申請。 為擴大參與，本局署目前認可之慢性腎臟病照護訓練辦理單位有中華民國醫師公會全國聯合會(含各縣市公會)、台灣醫院協會(含各層級協會)、台灣腎臟醫學會、各縣市衛生局，課程名稱限「慢性腎臟病」照護。 2.如何申請參與本方案？ 參與院所需送請檢附本方案申請書、相關專科醫師證書影本，另部分專科醫師如需接受至少6小時之慢性腎臟病照護訓練請再檢送受訓證明影本。 3.醫師申請參與本方案是否有時間限制，是否需於每年提出申請？及接受照護訓練課程？ 申請參與本方案無時間限制，惟申請加入方案需經轄區業務組審查同意後始得參與，轄區業務組需於MHA檔註記合格醫師名單。 2.明年如要繼續參加，無需重新申請及提供照護訓練課程證明。不再參加者請來函向轄區業務組報備，惟參與方案之醫師，年度追蹤率小於20%，本局署得輔導改善，仍未改善者得請醫師退場。 4.本方案是否有退場機制？ 參與本方案之醫師，其年度追蹤率小於20%者，經輔導未改善，自本保險人文到日之次月起，一年內不得再申報本方案之相關費用。 5.什麼樣的對象可以收案？ 1.最近90天曾在該院所就醫且經尿液及血液檢查後符合下列條件，方可收案： (1)CKD stage 1：eGFR≧90 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm，另糖尿病患者eGFR≧90 +UACR (2)CKD stage 2：eGFR 60~89.9 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm ，另糖尿病患者eGFR 60~89.9+UACR (3)CKD stage 3a：eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m2 2.新收案當次申報之主診斷須為慢性腎臟疾病（依照國際定義ICD-9-CM碼為：016.0、095.4、189.0、189.9、223.0、236.91、250.4、271.4、274.1、283.11、403.x1、404.x2、404.x3、440.1、442.1、447.3、572.4、580-588、591、642.1、646.2、753.12-753.17、753.19、753.2、794.4） 3.收案前需與病人解釋本試辦計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，並發給相關衛教文宣資料。 4.主診斷係指保險人之門診醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明之第18欄位國際疾病分類號（一）。 5.基於節省醫療資源，同一個案不能同時被2家院所收案，但實際照護院所仍可依現行健保支付標準申報相關醫療費用。 6.初期慢性腎臟病病患結案後可否收案？ 同一個案不能同時被2家院所收案，但實際照護院所仍可依現行健保支付標準申報相關醫療費用，個案結案後可以重新收案，只要他院沒有先收，另外如收案個案未執行本方案管理照護超過1年者，系統將主動結案。 7.本方案申報時每次都需要以「慢性腎臟疾病」為主診斷嗎？ 符合新收案條件，新收案當次需以「慢性腎臟疾病」為主診斷申報，之後申報追蹤管理，追蹤管理主診斷不一定以「慢性腎臟疾病」。申報本方案P4301C、P4302C、P4303C時，門診醫療服務點數清單的案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填『EB』。 8.依規定申報新收案管理照護費，至少須間隔3個月才能申報首次追蹤管理，之後每次至少間隔6個月，但慢箋個案，不可能超過3個月才就醫？ 考量拿慢性病連續處方箋之病患，於服藥屆滿前，即至院所就醫，為免因本方案規定，造成收案對象須再次就醫，故配合慢箋規定，首次間隔3個月方能申報追蹤管理部份，放寬條件只要≧77天即可申報；另間隔6個月部份，放寬≧161天即可申報。 9.申報轉診獎勵費有何注意事項？ 1.轉診獎勵費係鼓勵醫師對收案後病情惡化至stage3b-5期病人，跨院或跨科轉診至Pre-ESRD計畫院所。但排除同一院所腎臟科互轉，不論同科醫師間互轉或自己轉診給自己皆不可，不符轉診獎勵資格。 2.轉診獎勵費確認收案於Pre-ESRD計畫後方可申報，可於取得轉診回執聯或經VPN系統事後勾稽顯示確認皆可。 10.收案後有無規定須作那些檢驗檢查？又須上傳登錄什麼資料？ 參與本方案之特約醫療院所應依保險人規定內容，於收案、追蹤管理時，參