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PAGE PAGE 77 医院评审标准与评价细则（三级综合医院） 一.医院管理（158分） 　 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分 原因 （一） 科 室 设 置 (10分) 1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。 2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 　 　 　 2.临床科室设置: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。 一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊 。 　 　 　 院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。 1.5 查资料，现场检查。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。 　 　 　 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。 2 查资料，现场检查。 每缺一科扣1分。 　 　 　 4.其他科室：图书馆、病案统计室。 0.5 查资料，现场检查。 每缺一室扣0.5分。 　 　 　 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分 原因 （二） 人 力 资 源 (20分) 1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。 1 查资料，实地检查。 超过10%扣0.5分，超过20%不得分。 　 　 　 2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。 4 查资料。 病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；低0.2不得分。床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。 　 　 　 3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员） 4 查看人事统计报表和医院文件。 卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。护理人员比例每低1个百分点扣1分。 　 　 　 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以上(含副主任)担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。 　 　 　 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。 各类卫技人员结构比例不合理扣1分。 　 　 　 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查阅制度文件