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骨科镇痛管理 -OA慢性及术后疼痛管理 上海市第六人民医院 蒋垚 一 二 三 四 骨科与疼痛 骨关节炎慢性疼痛管理 关节置换术围手术期及康复期疼痛管理 病例和临床经验分享 01 骨科与疼痛  疼痛与运动系统密切相关  疼痛在骨科疾病中无处不在 骨科学发展 2000~2010年，发起国际“骨与关节十年”。旨在引起各国政府，医学工作者及患者对骨与关节疾病的重视 2002年10月：中华医学会骨科学分会代表中国加入这一国际性活动。 骨与关节外科手术发展 人工关节置换技术发展 - 包括材料学，生物力学，假体设计及手术技术等 - 计算机导航技术 - 微创技术 - 包括关节镜和常规手术微创化 骨科常见疼痛 急性疼痛 慢性疼痛 慢性疼痛 急性发作 三个月 疼痛按时间分类 急性创伤/组织损伤 围手术期疼痛 骨科常见急性疼痛类型 慢性疼痛急性发作 疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状 骨性关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病 约有1/3的成人有关节疼痛症状，约有90%的成人在一生中有腰痛的经历，约有5-10%变成慢性（美国） 腰痛是45岁以上人群不能参加工作的最主要原因 骨性关节炎是大于55岁人群残疾的最主要原因 Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819 02 骨关节炎慢性疼痛管理 骨关节炎流行病学 关节软骨进行性磨损导致的关节疼痛和活动受限 患病率和严重进展随年龄增长 危险因素: 创伤、劳损 年龄: 45岁以后 肥胖 全球骨关节病发病率随年龄增长急剧上升 WHO公布的全球骨关节病流行病学数据表明，该病在男女两性人群中30岁以上的劳动力人群患病率显著增高；年龄越大，患病率越高，70岁以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各个年龄组的发病率均明显高于男性 A regions: 北美；AF:撒哈拉以南非洲国家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海东岸和北非地区； EU BC:欧洲发展中国家；SEA:东南亚；WP B:太平洋西岸国家 Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646 2010版中国骨关节炎诊断及治疗指南指出：控制疼痛是OA治疗的主要目标1 缓解疼痛 阻止和延缓疾病进展 保护 关节功能 改善 生活质量 骨关节治疗 骨关节治疗 OA的治疗 非药物治疗 药物治疗 疼痛的治疗 手术治疗 骨关节治疗 非药物治疗-物理治疗 患者教育, 控制体重 锻炼: 关节保护有氧运动, 肌肉增强训练 辅助器材，如手杖、膝部支具、髌骨支撑带 药物 对乙酰氨基酚 NSAIDS和质子泵抑制剂 COX2抑制剂: 由于其心脏毒性，每日剂量不应超过200mg 曲马多、丁丙诺啡等 关节内糖皮质激素注射 氨基葡糖糖和软骨素 2004年前权威指南对OA治疗的推荐建议 Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl 1:S22-9. 疼痛治疗指南的重大变化 NSAIDS/COX-2 低剂量且避免长期应用 有心血管危险因素的患者NSAIDS不考虑，COX-2谨慎考虑 阿片类药物 推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他治疗无效/禁忌的骨关节痛 更强的阿片类药物应应用在严重疼痛 巨大转变 Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137 国际风湿学会 —— 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南 疼痛治疗指南的重大变化 阿片类是OA治疗的有用之选 欧洲抗风湿联盟(EULAR)有关髋关节骨性关节炎的指南1 阿片类镇痛药对以下患者是非常有用的选择 Zhang W, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81. Kahan M, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physi