协和医院医院感染管理质量考评标准.docVIP

协和医院医院感染管理质量考评标准（试行） （总分100分） 质量考评内容 标准分 扣分标准 一、规章制度和工作规范 制定本科室医院感染管理相关规章制度和工作规范，包括医院感染管理制度、医院感染预防控制标准操作规程（SOP）、消毒隔离制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗卫生用品、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露登记制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、多重耐药菌医院感染预防与控制制度等。 10分 缺一项扣1分，一项不合要求扣0.5 分。 二、 组织管理 1.医院临床科室应建立医院感染管理小组。 2.责任明确，进行科室内医院感染督查，有记录，有整改措施并落实。 3.参加科室间医院感染督查。 9分 缺一项扣3分 三、消毒药械及一次性使用医疗用品管理 1、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。科室不得擅自购进一次性医疗卫生用品 2、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。 3、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 4、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 5、遵循产品使用说明合理正确使用化学消毒剂，应对使用中的消毒剂进行浓度监测并记录。 10分 一项不合要求扣2分 四、医院感染的预防和控制 1、严格执行手卫生规范（3.5分） a 有流动水洗手设施。 b 有合格的清洁剂。 c 有干手物品或设施，避免二次污染。 d 有洗手流程图。 e 每个治疗车(盘)、诊疗台、重症观察室、ICU、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。 f 重点科室应安装非手触式水龙头。 g知晓洗手的指征，并能正确洗手或使用速干手消毒剂。 2、严格执行无菌操作技术。（2分） 3、加强医务人员防护知识的培训，提供合适、必要的防护用品，能正确掌握常见传染病及多重耐药菌的传播途径、隔离方式和防护技术，能熟练掌握操作规程。（2分） 4、应了解发生职业暴露后的处理及报告程序，若发生职业暴露，应遵循《协和医院职业暴露应急方案》。（2分） 5、医院感染危险因素的控制（2分） 11.5分 五、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 7分 六、抗菌药物管理 1、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用管理。 2、提高病原学的送检率。 3、依据细菌培养，合理选用抗菌药物 4、一类切口围术期用药应遵循《协和医院手术科室一类切口预防使用抗菌药物管理规定》，严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前0.5-2 h或麻醉诱导时给药。 8分 不合要求每项扣2分 七、多重耐药菌的管理 1. 应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。（3.5分） 2.对于多重耐药菌感染或定植患者：(9分) = 1 \* GB3 ①设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。 = 2 \* GB3 ②应严格实行接触隔离。 = 3 \* GB3 ③医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。 = 4 \* GB3 ④强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。 = 5 \* GB3 ⑤加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即去污、清洁与消毒。 = 6 \* GB3 ⑥患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。 = 7 \* GB3 ⑦患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。 = 8 \* GB3 ⑧在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。 = 9 \* GB3 ⑨如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。 12.5分 八、可重复使用医用织物收集、暂存与储存管理 1. 应分类收集，并打包后方可在院内外运送。 2.应在卫生处置间内设置医用织物的专用盛装容器。使用后的一般织物应在诊疗区的卫生处置间或专用轮换库内进行分类收集。 3. 使用后的污染织物（包括病人和医务人员用后的）应在病房内床边或就地进行分类收集，立即装袋封包后再送入卫生处置间或专用轮换库暂存，并有标识。 4. 确认被气性坏疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型 H1N1流感以及突发原因不明传染病病原体或其他具有生物污染风险的污染织物应使用专用可溶性塑料袋运送， 必要时可在外加