课件：粒细胞缺乏伴发热的抗感染治疗.ppt

移植后病情平稳出院 持续服用环孢菌素A，再次入院前环孢菌素A用量为50mg Q12h +142天出现发热、体温最高达39℃，伴畏寒，咳嗽、咳痰，白色粘痰 胸片提示：左肺野及右中上肺野见片絮状模糊影 病情摘要 2019 - * MASCC评分标准 症状的分级 无(缺乏此表现) 有(具有此表现) 轻度(5) 低血压(3) 门诊时出现发热(3) 慢阻肺(4) 年龄60(2) 真菌感染(4) 或实体瘤(4) 脱水(3) ≥ 21分为低危感染 2019 - * 血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围/肛周 寻找感染灶 ①可能发生感染的特殊部位 2019 - * ②追问感染相关的病史 旅行 结核暴露 近期抗生素治疗 其他具有相似症状的家庭成员 最后一次化疗的时间 既往感染病史 HIV状态 寻找感染灶 宠物 输血史 其他药物 2019 - * ③化验室/影像学检查判定 全血细胞计数、血分片、血小板、BUN、电解质、Cr和肝功能 胸部Ｘ线、尿检、血气分析 伴有呼吸道症状体征的病人行胸部X线 寻找感染灶 2019 - * 明确病原体 足量是关键 从2个不同的部位取样（中心静脉导管和外周或者2个外周部位） 或在同一部位获取2份样本（仅在中心静脉导管处） ①血培养×２组（１组包括２瓶） ②尿培养 若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果 2019 - * ③特殊部位培养 腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆菌） 病毒培养 　　粘膜或表皮水疱/溃疡损害 　 　咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时） 明确病原体 2019 - * 初始治疗： 感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍/药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗 初始治疗的选择取决于 2019 - * 治疗原则 及时、足量、广谱/联合 猛击（hitting hard) Step Down Method 最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量 覆盖可能的病原体 如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容 易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄 谱抗生素（Target Therapy)提供依据 2019 - * 2019 - * 治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热 病因明确 病因不明 无感染灶及细菌学证据 有变态反应表现 停药24-48小时 有病毒感染证据 抗病毒治疗 细菌感染 不典型感染 细胞内感染 卡肺、嗜麦芽 红霉素+利福平 SMZco 针对性治疗 应注意原发病发热的可能 2019 - * 治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热 病因不明 细菌感染 继用原抗菌素 已用万古霉素 未用万古霉素 加用提高免疫功能药 丙球胸腺肽 升ANC药G-CSF，GM-CSF 停用万古霉素 改用碳青霉烯 加用万古霉素 2019 - * 治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热 结核菌检查 参考真菌学检查无论阳性否 均加AmB±5FC和/或AmB雾化吸入 抗菌素是否继用依病情而定 PCR查结核菌 抗结核抗体，PPD，影像学检查 结合原发病评估是否抗结核治疗 体温下降后 继续AmB两周 改用伊曲康唑口服 2019 - * 亚胺培南VS美罗培南 结果 亚胺培南(n=101) 美罗培南(n=100) P 值 平均退热时间 1.83天 2.46 天 0.046 平均疗程 6.7 天 7.2 天 0.019 这是亚胺培南(1.5 g/日)与美罗培南(3 g/day)治疗严重腹腔感染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短。 Basoli A et al. Scand J Infect Dis 1997;29:503-508. 但也有研究表明，美罗培南易透过血脑屏障，对于中枢感染的患者，美罗培南的疗效优于亚胺培南 2019 - * 早期有效控制感染的重要性 抗感染治疗开始后，败血症持续24小时以上是影响预后的独立的危险因素 治疗开始后24小时控制了败血症，91%可能取得良好预后 治疗开始后24小时仍不能控制败血症，对预后的不良影响类似于合并休克或出血，治疗失败率62%-76% 如果不存在休克、出血或肺炎，75%-88%可取得良好预后 2019 - * 血液肿瘤患者抗真菌治疗的体会 2019 - * 真菌感染逐渐增多 高危患者增多 诊断技术提高 广谱抗生素的应用 患者年龄的增高