课件：末段直肠癌内括约肌切除保肛术.ppt

直肠癌ISR的手术技术要点 经腹手术采用下腹正中切口或腔镜入腹，按照直肠全系膜切除术（TME）原则，在根部切断并结扎肠系膜下动脉，游离左半结肠、乙状结肠与直肠并保护盆腔内脏神经，尽量向下分离直肠以便会阴部的手术操作，一般要求向下游离至耻骨直肠肌后方和外括约肌上部。 2019 - * 直肠癌ISR的手术技术要点 经肛会阴手术，在肿瘤远端2cm切开粘膜和内括约肌，沿内、外括约肌间的少血管区进行游离，然后在皮肤切缘近端缝合闭合直肠以防肿瘤细胞的种植转移；继续向上游离，经肛门切除骨盆底上部筋膜及骶骨前的Waldeyer筋膜，并达到经腹手术游离面，将直肠连同内括约肌整块从腹部切除。 2019 - * 直肠癌ISR的手术技术要点 对于新辅助放化疗的患者，确切的内括约肌切除平面以术前的放疗和肿瘤距肛缘的距离而定，并注意避免低估肿瘤侵润深度及潜在的风险。 2019 - * 直肠癌ISR的手术技术要点 部分或高位ISR：肿瘤距肛缘3～4.5cm者，ISR开始于齿状线并切除内括约肌上半部分； 全部或低位ISR：肿瘤距肛缘3cm以下者，ISR切除始于齿状线以下，并切除全部内括约肌。 我们的病理学研究显示，末段2cm直肠癌很少发生齿状线以远的浸润,因此，我们认为，齿状线以远如无肉眼浸润，切除齿状线移行部分即可，不需要行全ISR手术。 2019 - * 直肠癌ISR的手术技术要点 ISR要求常规行人工直肠J袋术并将其拖出与肛管皮肤切缘吻合。 2019 - * 直肠癌ISR手术的疗效评价 生存率及局部复发率 ● 生存率和局部复发率是评价恶性肿瘤疗效的金标准。 ● Rullier等的前瞻性随机对照研究显示，ISR手术的5年总生存率和无瘤生存率分别为81％和70％；2年局部复发率为2％左右，ISR手术的5年生存率和局部复发率和APR手术对比无显著差异。 2019 - * 直肠癌ISR手术的疗效评价 生存率及局部复发率生存率 ● Schiessel等2005年报道接受ISR手术的121例直肠癌患者，其中113例行根治性切除，平均随访94个月，5.3％（ 6/113）的病人出现局部复发，其中5例发生在术后24个月，1例则发生在术后44个月。 ● 目前，多数文献报道的局部复发率在1.7%～18.3%之间。 2019 - * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 末段直肠癌内括约肌切除保肛术 四川省人民医院 胃肠外科 李平 王波 2019 - * 目前直肠癌的主要手术方式 Dxion手术：适用于距肛门4～5cm以上的肿瘤； APR手术（Hartmann and Miles）：适用于距肛门4～5cm以下的肿瘤，均需行结肠造口，这降低了患者术后生活质量 ； 而在Miles手术基础上试图恢复肛门结构及其功能的各种外科技术均不能获得满意疗效 。 2019 - * 内括约肌切除术的应用范围变迁 1971年： Kasai等首先报道了内括约肌切除术（Intersphincteric resection，ISR）在先天性巨结肠中的应用 ； 1994年 ：Schiessel等首次推荐将ISR应用于低位直肠癌的外科治疗。 2019 - * 直肠癌ISR手术的解剖学基础 内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨骼肌结构融合的胚胎平面，是一少血管区，这构成了ISR的手术入路； 直肠环状肌延伸至肛管形成增厚的内括约肌，其终端位于齿状线下约1～2cm处； 在内括约肌终端与外括约肌皮下部之间有一肌间沟，直肠指诊在肛缘上约1cm处可扪及此沟，这是ISR手术重要的解剖标志。 2019 - * 直肠癌ISR手术的解剖学基础 2019 - * 2019 - * 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛门节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完整；其功能还有赖于直肠感觉、肛管感觉、肛门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；以及肛管的完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性。 2019 - * 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛门节制功能 ● 储存器节制作用(结肠的节制机能) ：它不依赖于括约肌作用。结肠特别是乙状结肠具有适应反应可调节肠腔内的容积和压力。 ● 括约肌节制作用：它是指肛门括约肌抵抗结肠蠕动向前推进力的作用，括约肌的收缩力必须胜过结肠推进力才有节制作用。 2019 - * 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛管静息压 由肛管内括约肌、肛垫和肛管外括约肌压力合并而成，分别占总静息压的55％、15%和30％。然而肛门内括约肌构成的静息压仅仅是下1/3段肛