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2012-08-12 如何实现气道自由——气道管理几个问题的思考 郭平清 黄艳晶 钟荷花 提 纲 什么是气道自由？ 重新认识气道梗阻在呼吸危重症的意义； 肺部感染的核心问题及病原学确认； 如何开通气道？ 什么是气道自由？ 气道管理的目的在于： ①有效通气——通气 ②解除梗阻——排痰 ③获取病因——病原 总之，要打开一个有效的通道。 开放是重要的！ 当你能够自由进出气道的时候，我们说实现了气道自由。 气道自由的重要意义在于 让你从单纯操作技术层面完成向呼吸疾病管理的战略飞跃，使你自己有一种规范、稳定的宏观全景直觉把握。 重新认识气道梗阻在呼吸危重症的意义 气道梗阻的不同形式 ①上气道梗阻：舌头后坠； ②大气道梗阻或气管导管梗阻：肿瘤压迫、放疗水肿、过敏反应、痰栓形成等； ③小气道及肺泡的梗阻：哮喘、肺水肿、ARDS、重症肺炎、气胸； 解除气道梗阻的重要性犹如PCI之于冠心病。 痰栓清除（一） 气管插管后病理生理变化 ①咳嗽难以形成； ②纤毛运动障碍； ③气体加温加湿丧失； ④导管内外易于形成痰栓----生物被膜。 痰栓与生物被膜----痰栓多半就是生物被膜 细菌生物被膜是细菌产生多聚复合物基质将自己包绕，粘附于无活性物体或活体表面，形成有一定结构的细菌群体。 由于生物被膜内无血供，抗生素难以渗入，故吸引极其重要。 痰栓清除（二） 气管导管更换的意义 经验表明，气管导管留置7天以上者，常有导管内和气囊周围痰栓形成，故气管导管更换有其合理性。 气道温湿化预防痰栓 机械通气患者气道温湿化的最佳温度和湿度？ 吸入气体温度 33 ± 2℃ 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L 美国呼吸治疗协会（AARC）推荐 痰栓清除（三）气道温湿化 痰栓清除（四） 吸痰管管径？ 痰液过于粘稠并造成气道完全梗阻时应使用较粗的吸痰管方可有效吸出痰液 肺部感染病因的确认（一） 肺部感染的核心问题---病因、过程、结局 ①细菌作为致病源的动力作用——肇事者角色；------------------------------------------who？ ②炎症介质导致分泌物增加；----------CRP？ ③高代谢及进食不足所致低蛋白血症乃致毛细血管渗漏；-------------------------------Alb？ ④致死因素：痰栓及低氧血症---BS、spo2？ 肺部感染病因的确认（二） 肺部感染的解决方案 避免“盲人摸象”实现耙向治疗； 干预病理过程减轻炎症反应； 营养支持赢得抵抗力、赢得时间； 气道管理解决危机。 肺部感染病因的确认（三） 标本来源 在肺部感染病因确认中，标本来源对病原的确定影响极大。经口腔污染的痰标本常无法帮助找到真正的病原，常常误导治疗并导致病人死亡。 下呼吸道标本通常都能有效找到真正的病原。因此，气管镜下下呼吸道获取痰标本并及时送检具有不可替代的价值！ 如何开通气道？ 人工气道的种类 按建立人工气道的途径分类： 声门上气道 面罩 鼻咽通气道 口咽通气道 喉罩 声门下气道 气管插管 气管切开 鼻咽通气道 由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用 预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒或昏迷患者 鼻咽通气道的放置 长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上 口咽通气道 一类经口置入患者咽部的人工气道 主要作用： 预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰 与气管插管连用，起牙垫作用 口咽通气道的放置 长度的选择：嘴角至下颌角的距离 方法： 面罩（一） 面罩（二） 当无创通气不足以改善低氧血症和严重高碳酸血症时,要及时选择---- 有创通气. 即气管插管或气管切开. 纤支镜引导 经鼻清醒气管插管技术 气道相关解剖复习 声门前联合、后联合的比邻关系 气道与食道 基本流程 一．病人的准备 二．物品的准备 三．插镜与送管 内镜插管开导起，吸引麻醉沉住气， 定位入门再确认，送管退镜固定之。 四．问题与对策 一．病人的准备 监护与给氧 插镜前病人往往已处于濒危状态，因此监护与给氧均为必要，可面罩给氧，包括呼吸机无创通气。插镜过程中可通过纤支镜吸引孔给