别纸4（2枚）-高槻市.docVIP

別　紙精　神　疾　患　入　院　要　否　意　見　書（別紙）　　 別　紙 ※1　新規　　　　　　　(1)　現在入院中　　　　②　継続入院　　（　　年　　月　　日以降） (2)　その他 ※福祉事務所名 高　槻　市　福　祉　事　務　所 ※患者氏名　　　　　　　　　　　　　（男?女） ※生年月日 　　　　　年　　月　　日生 　　　　　　　　　(満　　歳) ※居住地 ※※患者の職業 ※※発病年月日 　　　　年　　月　　日 現在の入院形態 当院入院年月日 （入院形態） 　　　　年　　月　　日 　　( ) 病　名 主たる精神障害 2. 従たる精神障害 3. 身体合併症 ※※ 生活歴及び現病歴 精神科又は神経 科受診歴等を含 め記載すること。 (陳述者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　) 初回入院期間 前回入院期間 　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日 　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日 　　　　　計　　回 初回から前回 までの入院回数 過去6か月間の 病状又は状態像 の変化の概要 　　Ⅰ.　悪化傾向　　　Ⅱ.　動揺傾向　　　Ⅲ.　不変　　　Ⅳ.　改善傾向 　　　　特記事項 過去6か月間の 外泊の実績 Ⅰ.　1　回　　　Ⅱ.　2　回　　　Ⅲ.　3　回以上　　　Ⅳ.　なし 現在の外出 許可の状況 　　　Ⅰ.外出禁止 　　　Ⅱ