肾动脉狭窄的诊断.pptVIP

肾动脉狭窄的诊断及治疗 秦永文 第二军医大学附属长海医院心内科 肾动脉狭窄与高血压、肾病 肾血管性高血压--- （1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型） 缺血性肾病—解除狭窄后可逆转 肾动脉狭窄的常见病因 动脉粥样硬化 纤维肌性发育异常 大动脉炎 肾动脉血栓、栓塞性 主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤及创伤等 动脉硬化与肾动脉狭窄 占所有肾动脉狭窄病因的65%～90% 多发生在50～70岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病 40%～50%呈进行性狭窄。 发病率 1,085,250 人群研究中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为 3.7 每 1000 病人年 一组对 6 5岁以上 老年人行肾动脉超声检查， 肾血管疾病的患病率是6.8 % , 粥样硬化性肾动脉狭窄以平均每年 7% 的速度增加 呈进展性者临床预后通常较差， 可以出现肾功能受损、 肾脏萎 缩 、 存活率降低， 即2 、 5 、 1 0年的生存率分别是 5 6 ％、 1 8 ％、 5 ％。 其他病因 大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者 1980后期，FMD占肾动脉狭窄的30－40%，近年来占10％左右 FMD比例变化的原因？－－动脉粥样硬化的增加？ FMD是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管床，但是肾动脉最常受累，占60－75％。病因不明 与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病 血管成形术反应较好，术后 40% to 55% 的患者血压恢复正常， 30% to 40% 血压改善 早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义 治疗高血压 保护受损的肾脏（功能）--解除狭窄后可逆转 提示肾动脉狭窄的临床情况 30岁以前或55岁以后发病的高血压； 恶性高血压； 对三种以上联合用药耐药的高血压； 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意； Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变； 早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义 腹部或腰部血管杂音； 伴发其他血管疾病； 应用 ACEI后肾功能恶化； 肾病 肾功能不全 反复发作的肺水肿； 老年人不明原因的氮质血症 肾动脉狭窄的诊断 临床线索： 高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5％～5 % 超声检查 B型超声及多普勒超声， 敏感性及特异性均可达80％以上 　　 核素检查 常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服卡托普利25～50 mg，比较服药前后肾显像结果)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70％～98％ 。肾功能不全病人的血清肌酐大于177 p~mol／L时，此项检查结果无意义，不应采用 CT及MR血管成形术（CTA、MRA） 多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90％以上， 其局限为副肾动脉显示受限、肾段血管显示不佳及假像。　　 其他： 血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法 　 肾动脉血管造影 --“金标准” 二、 治疗 经皮腔内血管成形术 外科治疗 药物治疗 药物治疗 β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全，应为禁忌 由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化 利尿剂--可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用 其他各类降压药可作为联合用药的成分应用 对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察 介入治疗 经皮腔内血管成形术（PTA）及动脉内支架植入术（PTAS ） 1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功 成功率已达90％～100%，术后再狭窄达20％～40％　　 纤维肌性发育异常介入治疗 单用球囊成型术， 技术成功率 83% and 100% and 年再狭窄率 5% and 11% 在一组506例行球囊成形术的患者中，77%的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，34%的病人需要反复球囊成形术 124例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发育不良患者行PTRA ，13年随访中，20％的患者血压正常，77％的患者血压较好控制。肾功能无变化(肌酐测定) 肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架术的比较 34 例