课件：呼吸机相关性肺炎ventilator-associatedpneumonia.ppt

治疗： 早发（4天）和晚发VAP应区别对待。早发VAP细菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、G-杆菌和MSSA，单一抗生素治疗即可。 晚发VAP细菌主要是铜绿假单胞、不动杆菌、MRSA等，需用联合治疗。最好用B-内酰胺类+氨基糖苷类或B-内酰胺类+喹诺酮类 2019 - * 治疗： 厌氧菌：在院内感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故选用抗生素时可以不考虑。 念珠菌：在吸出物或气管镜标本中培养出念珠菌，不宜马上抗真菌治疗。除非白细胞减少、免疫抑制宿主、长期使用抗生素等。 MRSA：如果非昏迷、神外手术、头外伤病人，VAP患者MRSA感染率不高，不必加用万古霉素（Teicopla-nin对MRSA疗效不如万古霉素，Linezolid临床疗效不如万古霉素强） 2019 - * 治疗： 目前常用的经验性治疗药物： 1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5g q8h 2、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 3、头孢吡肟 4g/d 4、头孢他定 4-6g/d 5、头孢哌酮/舒巴坦 4g/d 6、氨基糖苷类 7、喹诺酮类 2019 - * 治疗： 1、综合治疗：营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并发症的处理。 2、免疫生物治疗：免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子抗体和受体拮抗剂。 2019 - * VAP治疗失败： VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物，呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。 疗效的判断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影象学疗效 三方面经常不一致，要综合分析。 2019 - * VAP治疗失败： 原因：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性 5、治疗过程中出现继发感染、二重感染 6、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗 2019 - * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia 北京大学人民医院呼吸内科 曹照龙 2019 - * 定义 定义： 是指呼吸衰竭病人在接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 2019 - * 危险因素： 1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。 2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。 2019 - * 发病机制： 1、呼吸道和全身防御机能受损； 2、口咽部定植菌的误吸； 3、胃十二指肠定植菌逆行和移位； 4、吸入带菌的气溶胶； 5、细菌生物被膜； 6、其他：医务人员的手、呼吸机管道； 2019 - * 发病机制： VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺。 另外的途径有：败血症经血源播散至肺，雾化液被细菌污染后吸入到肺，胃肠道细菌的移位。 2019 - * 放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。 若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加。 发病机制： 2019 - * 发病机制 住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎。 2019 - * 发病机制： 革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的黏附和定植与多种因素有关： 1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶 2、宿主细胞：