课件：甲状腺疾病2.pptVIP

* 低基础代谢率症群 怕冷、少汗及体温低于正常。易疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退，反应迟钝，注意力不集中。 粘液性水肿面容 面部表情可以形容为淡漠，假面具样，呆板。面色苍白或蜡黄，面颊及眼睑虚肿，目光呆滞。鼻、唇增厚。舌大而发音不清，言语缓慢，音调低哑。头发干燥，稀疏，脆细，眉毛外1/3脱落，男性胡须生长缓慢。 皮肤 因轻度贫血而苍白或因甲状腺激素缺乏导致高胡萝卜素血症，病人手脚皮肤呈姜黄色。全身皮肤干燥、粗糙、少光泽、易脱屑。水肿为非凹陷性，以颜面和下肢为主。指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落。 精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。有时可呈神经质，抑郁、失眠。可有手足麻木，痛觉异常。腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于350毫微秒有利于诊断(正常为240-320ms)。膝反射多正常。 肌肉和关节 肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，常感肌肉疼痛、僵硬。关节也常疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。 心血管系统 脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心输出量减低。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。心包积液，经治疗后可恢复正常。10%患者伴有血压增高。久病者易并发动脉粥样硬化。冠心病发病率高于一般人群，由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。心力衰竭，一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌有粘液性水肿故常常疗效不佳且易发生洋地黄中毒。心绞痛在经左甲状腺素治疗后可加重。ECG显示低电压，T波倒置，QRS波增宽，P－R间期延长，个别患者可出现心肌梗塞的心电图表现。SGOT、LDH及CPK可增高，经治疗后均可消失。心肌纤维肿胀，有PAS染色阳性的粘液性糖蛋白沉积以及间质纤维化，称甲减性心肌病变。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 替代治疗的目标对于甲状腺性甲减而言，是将血清TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围内，其中血清TSH水平最为重要，一般在更换剂量后6周TSH水平达到新的平衡。确诊的完全性甲减患者甲状腺激素替代治疗后停药或手术切除甲状腺的患者未能用药，6周患者便会出现明显的甲减症状，3个月通常出现典型的粘液性水肿表现。对于下丘脑或吹提醒甲减而言，替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限。所以，接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平。 替代的个体差异较大，单一个体起始和替代治疗剂量也会因年龄、体重、环境、病情、对甲状腺激素的敏感性等等变化而改变，故治疗中一定要个体化。如年轻不伴心血管疾病的患者，L-T4的起始剂量可能偏大25-50μg/天，剂量递增也可较快；而伴有心脏病特别是伴有心绞痛的老年患者，甲状腺激素更应从小剂量开始，并应更缓慢递增。L-T4的起始剂量可能要小12.5-25μg/天，而且在严密观察心脏临床症状的情况下，每2-3月增加12.5μg。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。进行雌激素治疗的妇女，甲状腺激素的替代量要适当减少。 治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始。 * 粘液性水肿昏迷的治疗 1) 补充甲状腺激素。由于甲状腺片及L-T4作用起效缓慢，故首选快速作用的L-T3。开始阶段，最好用L-T3静脉注射，首次40～120μg，以后每4小时静注5～15μg，直至患者症状改善，清醒后改为口服。如无此剂型，可采用L-T4，首次剂量200～500μg静脉注射，以后静脉注射25μg，每6小时一次。也有人主张首次剂量L-T4 200μg及L-T3　50μg静脉注射，以后每日静脉注射L-T4　100μg及L-T3　25μg。如无注射剂可予片剂鼻饲，可将L-T3片剂研细加水鼻饲，每次20～30μg，每4～6小时一次，以后每６小时５～15μg。或L-T4首次100~200μg，以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。无快作用制剂时也可采用干甲状腺片，每4～6小时一次，每次40～60mg。有心脏病者，起始宜用较小量，为一般用量的1/5～1／4，或每日口服100μg。 2) 保暖。用增加被褥及提高室温等办法保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利。 3) 吸氧。保持气道通畅，必要时可气管切开或插管，机械通气等，保证充分的气体交换。  4) 肾上腺糖皮质激素。氢化可的松每天200～300mg持续静点，可每4～6小时给5