临床思维和常见危急症处置.pptVIP

临床思维和常见急危重疾病处置 ;恩格斯指出：人类离开思维就不能前进一步;;　　根据国家医药卫生体制改革要求继续认真落实“保基本、强基层、建机制” ，党中央和国务院提出：坚定信心，加强领导，明确责任，攻坚克难，强化考核，狠抓落实。 ;; 现在许多人抱怨看病贵，原因之一就是一些昂贵的特殊检查并非完全必要,必须在详细病史资料和规范体检基础上再考虑选用进一步的检查，其目的性必然更加准确，阳性率也必然较高，病家的医疗费用也可能最大限度地用到“点”上了。 并不是主张到处乱听乱摸，而是先有想法，即以临床思维领先。 ;高技术仪器是否能替代医生？;整合医学的概念;存在问题 一，?患者成了器官 ；二，?疾病成了症状 ；三，?临床成了检验 ；四，?医师成了药师 ；五，?心理与躯体分离 ；六，?医疗护理配合不佳；七?，西医中医相互抵触 ；八，?重治疗轻预防；九?，城乡医疗水平差距拉大。 整合意义 医学需要整合，整合的结果就是整合医学，就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。 ;第一章 诊断疾病的步骤;2．体格检查： 全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断； 3、实验室及其它检查：;安排辅助检查应注意的问题： 检查的意义； 检查的时机； 检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的利弊及安全性如何？ 成本效果分析。;二．分析、评价、整理资料 将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。;提出初步诊断 结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。 ;三???确立及修正诊断 根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或排除诊断。;诊断思维的基本原则; 临床思维程序 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能的诊断。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 ;提出1~2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。;诊断思维中应注意的问题;临床思维的误区 即常见误诊、漏诊的原因 病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，及个体特征。 观察不细致或检验结果误差。 先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析 资料。 医学知识不足，缺乏临床经验。;常见诊断失误原因;急诊病人五大特点 ;临床思维过程——八大提问;1.病人死亡的可能性有多大？ ;2.是否需要立即采取干预措施;3.最可能的病因是什么？（一） ;3.最可能的病因是什么？（二）;4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ ;6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ ;5.哪些辅助检查是必需的？ ; 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ ;7.往哪里分流作进一步的诊治？;最常见急危重症状和识别诊断;一. 休克; 休克;严重的失血性休克（处于“假死状态”） 脊髓源性休克 上述两种情况不会出现心动过速;由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微，从表面看几乎完全和死人一样，如果不仔细检查，很容易当作误认为已经死亡；甚至将“尸体”处理或埋葬，只是其呼吸、心跳、脉搏、血压十分微弱，用一般方法查不出，这种状态称作假死。 ;机体的“假死状态”;病情危重的评估 --“ABCDE”法;;自然呼吸;肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5;气道评估(Airway assessment);;气道梗阻的体征;呼吸评估(Breathing assessment);循环评估（Circulation assessment）;袖套;快速而有效的判断血压;DO2 = 血氧含量 ? 心输出量;失血量的估计;失血部位及失血量估计;隐蔽的出血部位;快速有效的判断Hb;神经功能障碍Disability;全身检查Exposure;二. 发热; 基本概念：当机体在致热源用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超过正常