课件：结核性缩窄性心包炎讲课.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 临床表现 起病多有发冷、发热、盗汗、倦怠消瘦等结核全身症状。 1 缩窄性心包炎可在结核性心包炎或心包积液急性期后3-6个月出现症状，常见乏力、胸闷、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大甚至全身水肿，呼吸困难加重 2 体检：早期可闻及心包摩擦音，后期可检出心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快（130-140次/分），颈静脉怒张，肝大。 中心静脉压可达30cmH2O或以上。 3 心电图变化：QRS低电压、T波低平或倒置、房颤等 奇脉：吸气时显著减弱或消失，呼气时复原。 4 诊断 病人临床表现 诊断 心包积液免疫学检查 诊断 血液检查 诊断 心包积液的实验室检查（尤其心包积液ADA40u/L的值有重要参考意义） 诊断 心超、胸片、CT、MRI 诊断 金指标---心包的病理学依据★（手术） 手术路径：胸骨正中切口性---心包剥脱术 少数病人仅活检开窗术-- 可在左侧胸腔镜下手术 对于不能耐受手术者保守观察 CT、B超未提示明显增厚 但CVP监测值较高者 Lorem ipsum CT、B超：提示增厚 而CVP正常 暂不手术 考虑手术 缩窄性心包炎一旦确诊，应尽早手术，解决心脏的活动受限 治疗原则 术前治疗 控制出入量 强心-利尿，营养心肌 改善营养+抗结核 4-6周 有大量胸腹水患者术前穿刺抽液 纠正水、电解质代谢紊乱 纠正低蛋白血症及贫血 完善相关检查： T-SPOT 、PPD、X-Pert、结核DNA、心超、心电图、CT、MRI、胸腹水的实验室相关检查 术前护理要点 1 心理护理：症状重，病程长，树立细心，讲解手术事项。 2 心功能的监测：密切监测生命体征、SPO2、肘正中静脉压、或CVP、观察皮肤颜色、温度、及患者活动情况，了解心功能。 5 术前置管的护理（心包引流管、胸腔引流管等）。 6 加强营养----非常重要（由于心功能差，体循环淤血使肝大、肝功能障碍导致血浆白蛋白减少，易出现低蛋白血症及腹水，症状会逐渐加重，术前予高蛋白、低盐及富含各种维生素饮食，必要时输蛋白，食欲减退者少食多餐。 3 维持水电解质平衡。 4 准确记录24小时出入量变化，监测体重、腹围、尤其尿量。 点 要 测 监 前 生命体征的严密观察（心率、心电图、呼吸） A 全身支持治疗（营养的关注） B 抗结核治疗不少于4-6周（结核药副作用的观察）如果心衰严重，应尽早手术，最短2周。 Lorem ipsum dolor sit amet, consecte C 利尿补钾（电解质的关注）钾、钠 胸腹水的引流----置管引流+利尿 对其他组织、第三间隙的水肿----利尿+中药内服（真武汤） D CVP监测、体重 E 准确记录出入量（尤其尿量） 术 真武汤 出处《伤寒论》 现代剂量配方：5种 1.茯苓 2.芍药 3.生姜 4.白术 5.附子 剥离一定要慢、循序渐进、步步为营 手术中要点 心包剥离的顺序：左心室心尖部心包做小切口为剥离起始点，从左心室-----右室流出道---右心室----最后松解上下腔静脉缩窄环，范围应包括两侧达膈神经，上至大动脉根部，下达膈面。 Lorem ipsum 术中严密监测血流动力学情况 血压、 心律、 CVP 尿量） 术中监测要点 术中监测或护理要点 手术中注意事项 手术中心包剥离是否到位？----CVP监测（较手术前明显下一个台阶，可允许CVP下降至14-15cmH2o.（参考手术剥离范围指标） 剥离心房和心耳的地方要格外小心，以免剥破 洗手护士要准备好带补片的缝线，剥离的心包不要随意拿下手术台，以免剥破进行补片 在剥离时少用电刀，尽量避免热传导，避免心脏骤停的发生。一旦发生，立即直视下心脏挤压或心内除颤（20-30ws). 术后护理及监测要点 A 全麻术后的常规护理，术后1-2天入ICU监护治疗（呼吸机、心电监护、有创血压、CVP、尿量、血管活性药物的应用等）。 B 病情观察：严密监测生命体征，尤其血压、CVP的变化、心电图变化、观察肢端循环、神志、意识、呼吸、血气、电解质、尤其钾的浓度、监测每小时尿量 C 严密观察各类药物用后反应（强心、利尿、结核药）等。 D 各种管道的护理（左右两侧胸管、纵隔引流管、导尿管、中心静脉导管、有创动脉导管等 E 疼痛的护理----术后止痛 F 伤口的护理 G 呼吸道的管理---体位、咳嗽、雾化、肺扣 H 术后的心理护理 术后护理及监测要点 B D A C E 低心排综合症和心力衰