课件：腹满.ppt

* * 3.内外俱寒 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当①乌头桂枝汤主之。（19） 乌头桂枝汤方： 乌头 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之②，令得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。 桂枝汤方： 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。 【原文】 ①抵当：犹言“只宜”之意。②解之：即混合、稀释之意。 【词解】 症状分析： 【释义】 腹 中 痛 —— 阳气亏虚，阴寒内结 逆 冷 —— 阳虚寒凝，四末失养 手足不仁 —— 阴寒内盛，气血痹阻 身 疼 痛 —— 寒袭肌表，营卫不和 治法：表里同治，温阳散寒 病机：阴寒内盛，兼有表寒 方药：乌头桂枝汤 乌头——破阴寒止痛 桂枝汤——调和营卫，解表散寒 尤怡《金匮要略心典》：腹中痛，逆冷，阳绝于里也；手足不仁，或身疼痛，阳痹于外也。此为寒邪兼伤表里，故当表里并治，乌头温里，桂枝解外也。 ①本条寒疝表里同病的辨证关键是腹痛，逆冷，身疼痛。其中“身疼痛”，即示其证兼外感表寒，这是仲景述证惯用笔法的一大特点。 ②乌头用量应据痛证的轻重缓急而定 ③注意乌头桂枝汤煎服方法与服后观察的要点。 【注意要点】 【辨治要领与思路】 ??①本条寒疝表里同病的辨证关键是腹痛，逆冷，身疼痛。其中“身疼痛”，即示其证兼外感表寒，这是仲景述证惯用笔法的一大特点。 ??②乌头用量应据痛证的轻重缓急而定。 ??③乌头桂枝汤煎服方法与服后观察的要点。有四：一是乌头必须蜜煎，以减其毒性，并延长药效；二是大乌头煎与桂枝汤不宜同煎，；三是服用当小剂量递增，不知者可渐增用量，以知为度；四是强调服药后所见如醉、呕吐表现为中病“瞑眩”反应，提示沉寒痼冷已温散，阳气能伸展，但又绝对不可再服，否则必致中毒。 乌头桂枝汤常用于治疗痛风、风湿与类风湿关节炎、坐骨神经痛等辨证属于风寒湿邪外侵且以寒邪为甚者。其中以上肢痛为主者，加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等；以下肢关节痛为主者，加独活、牛膝、防己、萆薢等，以腰腿痛为主者，加杜仲、桑寄生、狗脊、川断、淫阳藿、巴戟天等，血瘀甚者，加穿山甲、五灵脂等。此外，还常用其加味方治疗腹股沟斜疝，其中痛引睾丸、少腹者，加橘核、荔枝核、小茴香等；腹中攻痛不解者，加吴萸、川椒、乌药等。有人还用本方合人参养营汤治疗血栓闭塞性脉管炎属寒凝血滞、经脉壅塞之证，多获良效。 【临床应用】 寒疝三方证比较表 不同点 当归生姜羊肉汤证 大乌头煎证 乌头桂枝汤证 主症 胁腹绵绵作痛 发作性绕脐剧痛 绕脐剧痛且身痛 兼症 里急 肢冷汗出 肢冷不仁 病机 血虚有寒 阳虚阴盛 表里俱寒 治法 养血散寒 起沉寒而缓急痛 双解表里寒邪 ②治寒疝有逐寒、温经之别。 阴寒内盛者，治当力起沉寒，用峻猛之剂大乌头煎为主；血虚内寒者治从温经散寒，用平和之剂当归生姜羊肉汤 ①辨寒疝有阳虚、血亏之异。 阳虚阴盛者，病危重，多表现为绕脐剧痛，唇青肢厥出冷汗等； 血亏气耗者，病轻缓，多表现腹胁引痛，筋脉拘急等。 ③临床治病应充分发挥医食同源的作用。张仲景当归生姜羊肉汤治疗血虚寒疝为临床作了示范作用。 寒疝小结 1．宿食在下 【原文】 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（21） 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（22） 下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(23） 大承气汤方：见前“痉病”中 四、宿 食 证 治 【释义】 ??此三条共论宿食在下的脉症和治法。宿食为病，属于实证，每因伤食的时间、数量及脾胃功能状态的不同而形成不同的证候。即使伤食均停在下，也可见不同的脉症。 2.宿食在上 【原文】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（24） 瓜蒂散方： 瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分（煮） 上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕， 温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。 【释义】 ??本条论述宿食在上的证治。 ??宿食初停上脘，正气犹能驱邪外出，故其时多见有胸脘痞闷，温温欲吐，嗳腐，脉紧等，当因势利导，治用吐法，就近排除宿食之邪，方用瓜蒂散。 ??方中以味苦瓜蒂涌吐实邪，味酸赤小豆行水解毒，两药相合，即成酸苦涌吐之法，并陡增催吐之力；佐香豉汁开郁结，和胃气，并载药上行，如是便成为一首涌吐峻剂。但本方仅适用于治疗实邪停在上脘、胸膈而见有温温欲吐之证，并“以快吐为度而止”，忌用于年老、体虚、孕妇、久病及各种虚证。 【辨治要领与思路】 ①因势利导是张仲景治病的特色之一。本篇从21条至24条原文就体现了这种特色。宿食在下则用大承气汤攻下，宿食在上温温欲吐