天津市二、三级医疗机构医院感染督查标准(试行版).docxVIP

PAGE PAGE 7 2015年天津市二、三级医疗机构医院感染督查标准（试行版） 编号 项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 检查结果 一 医院感染管理组织架构（6） 建立健全医院感染管理组织机构：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下有兼职管理人员 2 查阅成立院感管理委员会和院感管理科成立文件（或有医院组织架构图） 无成立文件（或医院组织架构图）扣两分 科室各部门应设置医院感染管理小组，并制定完善的岗位职责 1 管理小组应科室主任、护士长、兼职感控医生、护士等组成，并实行院科两级管理制度，职责明确 未成立管理小组，扣2分，职责不明确扣1分 医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员，部门负责人应中级职称以上 1 查看医院相关证明材料 人员不足扣0.5分，部门负责人职称不符合要求扣0.5分 制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP） 1 查阅相关规章制度和SOP（根据市质控要求结合医院实际） 无制度和SOP都1分；制度不全或未及时更新扣0.5分 制定年度工作计划和总结 1 查看资料；当年工作计划和上一年工作总结 每缺一项扣0.5分 二 会议及培训（4） 医院感染管理委员会会议，每年至少2次 1 查阅院感管理委员会会议记录 无记录扣1分；主任委员未出席、无持续质量改进内容，每一项扣0.5分，扣完为止 各级各