四川天祥骨科医院骨伤科病区病历质控意见反馈.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 四川天祥骨科医院骨伤科病区病历质控意见反馈 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 病历书写规范的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。 主诉：记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。 （1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 （2）主要症状特点