柏水道部配水施设自己施行要领.DOCVIP

平成　　年　　月　　日 柏市水道事業管理者　あて 　　　　　　　　　　　　　申出者　　住所　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書 　下記施設について，これを無償で譲渡いたしたく提出いたします。 記 １　工事名 　　水道施設設置工事（受付番号：柏水配自第　　－　　） ２　工事場所 　　柏市 ３　施　設 　　配水管 管　　種 管径（㎜） 延　　長（ｍ） 　　 　　仕切弁　　　　　　　　　　　　泥吐弁 管径（㎜） 箇所数 管径（㎜） 箇所数 　　 排水栓　　　　　　　　　　　　消火栓 本管径(㎜） 箇所数 種別 箇所数 単口消火栓 双口消火栓 他( ) ４　土地，権利等