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广州市疾病预防控制中心 GUANGZHOU CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 附件2 疾病控制类标本受理登记表（个建议是在原来个体表上修改，不建议同一个病送检用两个登记表体） GZCDC/CX18-5 建议是在原来个体表上修改，不建议同一个病送检用两个登记表 报告书号： 第 页 共 页 姓名 性别 □男 □女 年龄 职业 发病 日期 住院 日期 现住地址/ 联系电话 流行病学史 从何处到本市（在本市居住不足1个月者填） 送检单位、科室病床、住院号 医院联系医生姓名 采样 日期 接样日期 送样人 受理人 医院/医生联系电话 受理编号 样品名称 检验项目 数量（宗） 病人主要症状和临床表现 备注： 报告领取日期： 工作日 样品名称代号：1.全血； 2.血清； 3.咽拭子； 4.漱口液； 5.痰