独立行政法人国立病院机构兵库中央病院诊疗依赖书FAX用.DOCVIP

独立行政法人国立病院機構　兵庫中央病院?診療依頼書（ＦＡＸ用） 平成　　年　　月　　日 依頼元医療機関名： 依頼元 医師名： 住所： ＴＥＬ： ＦＡＸ： ※当院受診歴（　□有　?　□無　） フリガナ 患者さま氏名 男　?　女 生年月日 明?大?昭?平　　　　年　　月　　日 電話番号 （　　　　）　　　―　　　　 住所 〒　　　－ ◎受診（検査）希望日　　□　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　□　至急　　　 　　　　　　　　　　　　□　いつでもよい 診療?検査のご希望についてご記入下さい。（該当項目にチェック又は○印を付けて下さい。） 　□【診　療】　※診療情報提供書も併せてＦＡＸ送信願います。 １．臨床診断?病名 　　　　　　　２．依頼内容　　　　　□　入　院　　　　　□　外　来 　　　　　　　３．患者さまの歩行状態　　□歩行可能　　□車椅子　　□ストレッチャー 　　　　　　　４．希望受診料、専門領域 　　　　　　　　　　□内科　　　　□消化器内科　□糖尿病内科　□神経内科　　□呼吸器内科　 　　　　　　　　　　□循環器内科　□消化器外科　□呼吸器外科　□整形外科　　 　　　　　　　　　　□骨粗鬆症　　□その他の専門領域（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　※ご希望の医師があればご記入下さい。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □【検　査】 　　　　　　　※下記のうち、斜字の検査は事前に当院医師の診察予約をお願いします。 　　内視鏡検査 　　　　　　□上部消化管【 経口?経鼻 】（食道、胃、十二指腸）　　□下部消化管（大腸、直腸）　　　　　　　　 　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　放射線検査 　　　　　　□胃透視　　　□大腸透視 　　　　　　□ＣＴ　【単純　造影】（頭部、頚部、胸部、腹部、その他　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　□ＭＲＩ【単純　造影】（頭部、頚部、胸部、腹部、骨盤部、脊椎、四肢関節、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　アンギオ、その他　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　※　ＣＴ?ＭＲＩ撮影の場合、読影の要否　【　要　?　否　】 　　　　　　□骨密度（ 腰椎 、腰椎＋大腿、腰椎＋大腿＋体組成 ） 　　核医学検査 　　　　　　□脳血流　　□心筋（負荷：有　無）　　□骨　　□ガリウム　　□肝　　□甲状腺 　　　　　　□レノグラム　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　超音波検査 　　　　　　□心臓　　□頚部（甲状腺、頸動脈）　　□腹部（肝、胆道、膵臓、脾臓、腎） 　　　　　　□乳房　　□膀胱　　　　□その他 　　その他の検査 　　　　　　□脳波　　□神経伝導速度　　□サーモグラフィー　　□針筋電図　　 　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　独立行政法人国立病院機構兵庫中央病院　地域医療連携室 　　ＦＡＸ：０７９－５６３－４６４６（専用） 　　ＴＥＬ：０１２０－６２－２１２５（????????）　０７９－５６３－２１２１（代表）内線３７１ 　　受付時間：土、日、祝日を除く　８：３０～１９：００です。（木曜日は８：３０～１７：１５） 　　ＦＡＸでの受付は随時対応致します。ただし、時間外は翌日対応となります。