课件：腹部损伤的护理措施.ppt

2.临床表现 根据致伤原因、受损脏器及损伤的严重程度以及是否伴有合并伤等而有不同的临床表现。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征，合并腹腔内脏损伤时症状严重、体征明显。其表现根据受伤器官的性质不同而异。 (1)实质性脏器破裂:如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，腹腔内或腹膜后出血是主要的临床表现。患者面色苍白，脉搏细弱，脉压变小，严重时出现休克腹痛呈持续性，无明显的腹肌紧张和压痛、反跳痛，但可伴明显腹胀和移动性浊音若肝损伤伴有肝内、外胆管的断裂或胰腺的破裂伴有胰管断裂时，因胆汁或胰液进入腹腔而出现剧烈腹痛和腹膜刺激征；泌尿系统损伤时可有血尿。 (2)空腔脏器破裂:如肠、胃、胆囊、膀胱等破裂，主要以腹膜炎的症状和体征为主要表现。上消化道损伤时，因胃液、胆汁或胰液对腹膜产生强烈的化学刺激，立即出现典型的腹膜炎症状。下消化道损伤时，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻，但造成的细菌污染较重。随着腹膜炎的发展，可出现肠麻痹、腹胀，甚至感染性休克。若实质性脏器和空腔脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时出现 3.辅助检查 对腹部损伤的患者，根据病情需要，可选择实验室检查、腹腔穿刺、影像学检查。 (1)实验室检查腹腔内实质性脏器破裂出血时，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容等明显下降，白细胞计数略有增高；白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升时则见于空腔脏器的损伤；胰、十二指肠损伤时血、尿淀粉酶多有升高；若尿常规检查发现血尿，则提示泌尿系统的损伤。 (2)影像学检查B超检查可发现脏器内直径1～2cm的血肿，对肝、脾、肾等实质性脏器的损伤有较高的确诊率。胸腹部X射线检查可发现有无气胸、膈下积气、腹腔内积液等，若有条件可行CT检查，能清晰的显示肝、脾、肾等脏器的大小、形态结构、包膜是否完整、出血量的多少。 (3)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术:诊断性腹腔穿刺，通常采用局麻下在脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处穿刺，穿刺抽得的液体若为不凝固血液，则提示有实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，因腹膜的脱纤维作用使血液不凝固。若抽得的血液迅速凝固，多为误入血管所致。根据抽出液的性质(胃肠内容物、浑浊的腹水、胆汁或尿液）可提示相应脏器的损伤。 胰腺或胃及十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果肉眼观察不能确定抽出液的性质，可对标本做实验室检验，必要时采用腹腔灌洗术。 4.心理社会评估 腹部损伤绝大多数在意外情况下突然发生，尤其是腹壁有伤口、出血、内脏脱出或被通知紧急手术者、患者多有紧张、痛苦、恐惧等心理变化。还应了解患者及家属对腹部损伤有关知识的认知程度和心理、经济承受能力。 治疗要点 1.非手术治疗 适用于轻度的单纯实质性脏器损伤、生命体征稳定或仅轻度变化者、暂时不能确定有无内脏损伤者。治疗措施包括:使用广谱抗生素、注射TAT,防治腹腔内感染和破伤风。输血、输液，防治休克。禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀者进行胃肠减压。营养支持。 2.手术治疗 对已确诊有腹腔内脏器破裂者或经非手术治疗、经观察后仍不能排除腹内脏器损伤者应进行剖腹探查，及时处理。对于腹壁的非穿透性损伤可清创缝合；穿透性损伤，需另作切口剖腹探查。 护理诊断 1.疼痛 与腹部损伤有关。 2.焦虑/恐惧 与意外创伤的刺激、出血及内脏脱出的视觉刺激有关。 3.体液不足 与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐有关。 4.潜在并发症 腹腔感染，腹腔脓肿。 护理措施 1.急救 首先处理直接威胁患者生命的情况，如窒息、呼吸心跳骤停、张力性气胸、明显的外出血等，恢复气道通畅、止血、补液、抗休克。如腹部有开放性伤口且内脏脱出者，应用清洁的器皿覆盖脱出物，初步包扎伤口后迅速转送。不能将脱出物直接送回腹腔，以免加重腹腔污染。全身损伤情况未明者，禁用止痛剂以免掩盖病情，贻误诊断。 2.严密观察病情 对于一时不能明确有无腹腔内脏器损伤的患者，应严密观察病情每15～30min测量一次生命体征每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化；每30～60min进行一次实验室检查，以判断腹腔内有无活动性出血；尿量是反映内脏组织血液灌注的良好指标，若尿量大于每小时30ml，则说明组织灌注良好，体液不足得以纠正。注意事项:不得随意搬动患者，以免伤情加重。诊断未明确之前不得注射止痛剂。禁食，因腹部损伤患者可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，这样可避免其内容物进一步溢出，造成腹腔内感染或加重病情。 观察期间出现了以下情况，应高度警惕腹内脏器损伤的存在:腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围继续扩大。肠鸣音减弱、消失或出现明显腹胀。全身情况有恶化趋势，出现休克的症状。便血、呕血或尿血，直肠指检示前壁有压痛或波动感或指套染血。腹腔穿刺阳性。红细胞计数进行性下降。有膈下游离气体。此时，应立即通知医生，做好术前准备。 3