民间非营利组织职工工伤认定申请表-河海大学人事处.DOCVIP

职工姓名 性别 出生年月 受伤职工 近期1寸 照片 职务（工种） 是否参加工伤保险 身份证号码 职工受伤时间 职工受伤部位及 医疗机构伤情诊断 单位意见： 同意按下列第（ ）项意见申报： 1、同意认定为工伤 2、同意视同工伤 3、不属于不视同工伤 二○ 一二年 十二 月二十五日（盖章） 主管部门审核意见： 同意按下列第（ ）项意见申报： 1、同意认定为工伤 2、同意视同工伤 3、不属于不视同工伤 二○ 年 月 日（盖章） 申请提交材料清单： 1、职工身份证复印件 2、工作证复印件 3、事故现场证人证词及证人身份证复印件 4、就诊病历及影像检查报告复印件 5、单位法人证书复印件 递交申请日期：二○ 年 月 日 递交人： 接收人： 编号： 省属事业单位、民间非营利组织 职工工伤认定申请表 用人单位全称：河海大学 受伤职工姓名： 职工联系电话： 职工联系地址、邮编： 单位联系人、电话：燕士力 025单位联系地址、邮编：西康路1号河海大学人事处邮编：210098 主管部门联系人、电话：魏锡源 江苏省人力资源和社会保障厅 印制 说 明 一、本表用于在宁部、省属事业单位、民间非营利组织及其职工依据《工伤保险条例》、《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》有关规定申请工伤认定。 二、申请工伤认定应如实填写本表，并提交以下材料复印件： (一)职工身份证； (二)工作证或劳动合同等职工身份证明： (三)事故现场证人证词及证人身份证复印件等证据材料； (四)伤情诊断材料：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等； (五)单位法人证书。 三、不同伤(亡)还应分别提交以下相应材料复印件： (一)职工死亡的，应提交医学死亡证明或司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明； (二)机动车事故伤亡的，应提交公安部门的《交通事故认定书》； (三)职业病的，应提交职业病诊断机构的诊断证明书； (四)发生事故下落不明的，应提交公安部门的事故证明； (五)维护国家利益、公共利益伤亡的，应提交公安部门或有关部门的意见； (六)伤亡过程中有犯罪、违反治安管理、自残、自杀情形的，应提交公安部门或人民法院的有关法律文书。 四、劳动保障部门在认定过程中需要调查核实或提供其他工伤证据的，有关单位和人员应当予以配合协助。 事故详细经过： 工伤职工签字： 二○一二年十二月二十五日