真菌感染诊治策略从病历说起.pptVIP

大扶康在权威指南地位 1、Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503-35. 2、Treatment Guidelines from The Medical Letter 2008. 3、Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2007。 4、Malcolm D Richardson, Brian L Jones. Therapeutic Guidelines Systemic Fungal Infections. Third Edition. Current Medical Literature. 大扶康：众多指南一致推荐作为防治念珠菌感染的首选 科赛斯：应限制在已使用过大扶康的中重度病人 真菌感染诊治的策略从病历说起 病例分享 王xx,男性，54岁，发热9天，尿少、乱语2天，2012-4-12由急诊科收入ICU。 查体：T：37.4oC，P：134次/分，浅昏迷，双肺有少量湿啰音，双肾区叩痛（-），病理征（-） 检查：12/4 头CT未见异常WBC21.25x109/L,NE95.7%,Cr1076.2umol/L,K+5.57mmol/L,尿常规LEU+++ 入院 诊断：发热、意识障碍查因：1.颅内感染？2、泌尿系统感染并尿毒症脑病 3、肺部感染 治疗：抗感染（12/2头孢他定0.5，q12h,13/4改美平0.5，q8h）、补液等（使用抗生素前两次血培养、一次尿培养） 12/4入ICU后考虑患者血肌酐高、血钾高、经过补液后无尿，决定行CVVH治疗。 13/4 CT双侧输尿管结石，双侧肾、输尿管积水；腹腔积液；双肺下叶炎症，双侧胸腔积液。 14/4血培养涂片有孢子生长，考虑有真菌血症，使用科赛斯70mg/d，第二天改50mg/d。因为患者有肾功能不全（14/4患者Cr876.7umol/L）。 17/4血培养（深、浅静脉）有热带假丝酵母菌，尿培养有热带假丝酵母菌105CFU/ml 对氟康唑等都敏感。 19/4患者Cr171umol/L,改用大扶康400mg/d,20/4转泌尿外科继续用大扶康400mg/d 18/4送深、浅静脉血和尿培养，20/4（深、浅静脉）阴性； 20/4尿培养热带假丝酵母菌104CFU/ml 主要致病性真菌分类 霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长 如曲霉属、结合菌、青霉菌属等。 酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。 如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、孢子菌属、酵母属 双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌 类真菌：肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。 真菌按病原菌的致病力分类 致病性真菌：本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分枝菌（足癣菌）和孢子丝菌等。 条件致病性真菌：有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。 酵母属 霉 菌 37℃–酵母相 27℃–菌丝相 双相真菌-组织胞浆菌 常见的致病真菌 脉络膜视网膜炎 粘 膜 皮肤病变 深部侵袭 播 散 念珠菌感染的特征 念珠菌是最主要的致病真菌 2010年中国CHIF-NET研究传代存活的 829株菌株菌种分布情况1 念珠菌属 隐球菌属 毛孢子菌属 其他真菌 89% 9% 1% 1% 1. Data on file. 前瞻性研究：1995-2001年美国49所医院2340例 院内血流感染(BSI)患者最常见致病菌分析2 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色 葡萄球菌 肠球菌 念珠菌 构成百分比(%) 30.2% 11.6% 11.5% 8.5% 0 15 30 45 2. Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1103-10. 无菌体液中念珠菌的分离情况 2010年中国CHIF-NET研究：血液和引流液念珠菌分离率 Data on file. 56% 血液 n=347 引流液 n=112 白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 0 20 40 60 分离率 (%) 2% 1% 21% 5% 13% 14% 5% 30% 21% 骨关节、心血管系统等 以念珠菌最为常见 以念珠菌最为常见 不同部位真菌感染流行病学