病历书写与病历质量---课件教案.pptVIP

病历书写与病历质量;三 对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查，重点查以下几方面： 1.针对病历中记载的各种临床技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和相关分析、讨论。 2.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。 3.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。 4.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。; 成都市医保管理协议第二章就医管理中第十三条要求： 乙方…就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病历中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录五个吻合。 ;病历书写主要问题; 2012年3月《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）对抗菌药物的使用提出了新的要求 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每