课件：最全十大名校外科学.ppt

胃溃疡的临床手术大致标准是： ①胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发，应在第二次复发前手术； ②年龄已超过45岁的胃溃疡病人； ③经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡； ④不能排队或已证实有恶变者； ⑤以往有一次急性穿孔或大出血病史者。 治 疗 2019 - * 手术方法： 胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕Ⅰ式为 佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷走神 经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要 求作根治性胃切除手术。 治 疗 2019 - * 胃十二指肠溃疡穿孔 2019 - * 临床表现 多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常 自觉溃疡症状加重；约有10%病人没有溃疡病史，而 是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食 物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。 穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非 常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。 有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引 起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。 2019 - * 体格检查时，病人表情痛苦。取平卧姿态、不 敢翻动，也不敢深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，仍 以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明 显的腹肌紧张，甚至如“木板样”强直；肠鸣音一开 始即消失。 临床表现 2019 - * 胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入 腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，气体上升， 积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进行叩诊时， 约有75%病人可发现肝浊音界缩小或消失。在站立位 作X线检查，约有80%病人，可在膈下见到半月形的 游离气体影，对诊断帮助很大。 此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增加 等征象，但一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期 或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超 过500ml时，可叩出移动性浊音。病情严重者可发生 脓毒血症。 临床表现 2019 - * 诊断和鉴别诊断 根据过去的溃疡病史和这次发作经过（突然发 生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有 轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征），特 别是肝浊音界缩小或消失，以及X线检查有膈下游离 气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。在 少数情况下，还需与下列疾病相鉴别。 1．急性胆囊炎 2．急性胰腺炎 3．急性阑尾炎 2019 - * 治 疗 根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。 1．非手术治疗 适应证是：症状轻、一般情况好的 单纯性空腹较小穿孔。如治疗6～8小时后，症状、 体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治 疗。 2．手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例， 应及早进行手术治疗。 2019 - * 手术方法有二类： 单纯穿孔缝合术 彻底的溃疡手术 治 疗 2019 - * 胃十二指肠溃疡出血 2019 - * 临床表现 主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅 有柏油样黑便；迅猛而大量的十二指肠溃疡出血， 也可以出现色泽较鲜红的黑便。呕血前病人常有恶 心；便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身 软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生 晕厥。 2019 - * 诊断与鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断上 没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发 穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困 难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆 道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。 2019 - * 治 疗 大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可 以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应 该考虑进行外科手术治疗： ①出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。 ②经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转； ③不久以前，曾发生过类似的大出血。 2019 - * ④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。 ⑤病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。 ⑥同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。 治 疗 2019 - * 手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿 缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在病人病情危 急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿 缝扎止血法。近年来也有人对十二指肠溃疡大出血， 于贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加 引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。 治 疗 2019 - * 胃十二指肠溃疡幽门梗阻 2019 - * 临床表现 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况