课件：的诊治.ppt

急性加重次数和治疗失败的关系 Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671 n = 107 至少有一次治疗失败的病例数 (%) 24个月内急性加重的次数 1 2 3 4 5 6 7 8 6 24 44 38 100 100 100 100 0 20 40 60 80 100 - 极度焦虑 生活质量变差 进一步加重 住院危险增加 与社会脱节 肺功能减退 症状加重 死亡率升高 疾病负担沉重 活动受限 COPD急性加重的影响 - COPD急性症状加重的常见诱因 呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当治疗和/或治疗中断 使用镇静镇咳药物,利尿剂，终止氧疗及常规支气管舒张剂治疗 - 酷似AECOPD症状的疾病 肺炎 　气胸 　胸腔积液 　肺栓塞 　充血性心衰 　心律失常 患者依从性差,治疗中断 AECOPD 鉴别诊断 - COPD严重程度的判定 COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关 . - 严重性评估 急性加重前后情况对比 症状变化 合并症 体征变化 肺功能改变 血气变化 其他实验 室检查 - AECOPD严重程度的判定 辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标. 本次急性加重情况,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义. 肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重. - 合并症评估 糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、 肝、肾功能异常、肺癌 脑血管病变(吸入性肺炎) 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标. - AECOPD的治疗 - COPD防治的四个方面 AECOPD治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他 评估和监测疾病 减少危险因素 稳定期治疗 - AECOPD严重度分级 Ⅰ级（轻/中度），家庭治疗 Ⅱ级（中/重度），住院治疗 Ⅲ级（重度/急重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。 ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932 - 治愈/改善症状 尽快恢复到稳定水平 减少细菌负荷 (清除) 减轻支气管炎症反应 AECOPD治疗目标 - 气流受限的原因 不可逆 气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道开放支撑的肺泡间隔结构破坏 可逆 支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚 中央和外周气道的平滑肌收缩 活动时造成的动态性过度充气 - 是一类作为COPD症状治疗的主要药物 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律: R=8 L η／Лr4 R指流体流经管道所遇到的阻力， η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径 支气管扩张剂的治疗 - AECOPD中支气管舒张剂治疗 增加支气管舒张剂的剂量和/或频度，及用药方式,尤其是β2受体激动剂（证据A） 不同类型不同作用机理的支气管舒张剂联合应用,可以更大限度的舒张支气管 可联合抗胆碱能药物加强疗效 - 巨噬细胞 TNF-α? IL-8 LTB4 细菌 病毒 非感染性因素 环境污染 上皮细胞 氧化应激 中性粒细胞 AECOPD中的炎症反应 Source: Peter J. Barnes, MD 急性加重时气道炎症反应进一步放大 - 一项对AECOPD患者气道的活检研究显示：——气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高 研究显示COPD患者急性加重期气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增加，是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍 Saetta M,et al.AJRCCM.1994;150:1646-1652. 急性加重期嗜酸性粒细胞中位值 稳定期嗜酸性粒细胞中位值 嗜酸性粒细胞 EG-2 中性粒细胞 细胞数/mm2 - 一项对COPD患者痰炎症细胞的分析显示，不稳定性COPD患者*，急性加重期痰中嗜酸性粒细胞的绝对值和相对值﹟均明显增加，与稳定期相比P＜0.05 Fujimoto K,et al. Eur Respir J 2005; 25: 640–646. 一项对A