课件：凶险型前置胎盘的处理.pptx

凶险型前置胎盘处理及大量输血策略 常山县人民医院妇产科 高玲娟2019-2015.4.3北医三院2019-2019-2019-2019-2019-2019-凶限性前置胎盘变迁 前置胎盘 剖宫产史凶限性前置胎盘 胎盘与疤痕附着有关 肌瘤剔除史2019-2019-2019-2019-胎盘植入识别如何提高胎盘植入的识别能力良好确诊制度和管理流程合理使用影像学方法妇产科从业人员的警惕意识2019- 孕期123孕早期：孕囊与子宫疤痕关系B超MRI追踪随访掌握既往手术史影像学方法警惕意识确诊制度管理流程2019- 2019-2019-择期手术紧急手术无症状：植入者达孕36周完全性者孕37周边缘性者孕38周部分性者根据遮盖宫口情况定大出血休克胎儿窘迫终止妊娠时机2019- 凶险型前置胎盘处理术前1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾胰双肾B超；2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱植入）。2019-4、纠正贫血，血色素在100克/L以上；5、报告制度：向科主任、医务科报告；6、科室内讨论，重点管理；7、制定急诊手术备用方案；8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定手术时间，手术方案，麻醉方式，手术人员，制定术中术后处理预案； 相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、输血科、放射科、血管外科、泌尿科、妇科肿瘤、新生儿科等。2019-9、术前充分沟通，理解手术难度和出血风险甚至危及生命，强调子宫切除的必要性，签署相关手术同意书，包括子宫切除手术同意书。10、评估出血风险，征求产妇及家属意见决定是否选择术前动脉球囊导管介入11、充分备血：10单位红细胞、10单位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小板（手术开始常规带6单位红细胞进手术室)2019-2019-12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带等。13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉或髂内动脉放置球囊导管。剖宫产子宫切口选择2019-避开胎盘避开迂曲扩张的血管子宫下段横切口：“L”或“J”型子宫体部纵切口子宫上下段纵切口子宫体部横 切口（出血最多一般不采用）如何选择适宜的手术（止血）方法缩宫剂剖宫产术终止妊娠保守性手术子宫切除2019- 手术 方式子宫切除术保守性手术治疗契形切除或胎盘原位保留子宫压迫血管阻断栓塞结扎外压迫内压迫球囊、纱条经典子宫缝合压迫子宫下段缝合压迫2019-子宫切除预防性子宫切除急诊子宫切除延期子宫切除胎儿取出不剥离胎盘避免大出血出血出血少胎盘全部或部分保留在宫腔配合血管栓阻塞后子宫切除2019-子宫切除时机？最纠结何时启动围产期急诊子宫切除术?出血达到多少考虑子宫切除？指南有吗？标准有吗？底线：产妇生命安全 ！！ 切除的决策基于多种考量：背景情况？孕产妇当时情况？血源？更多的是共识或经验2019-2019-2019-2019-胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择1、子宫切除：核心目标 —止血是治疗胎盘植入传统和最常见方式①对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同意子宫切除者为首选。②产前或产时子宫大量出血及感染。③保守治疗过程中出现严重出血及感染。中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免残端出血。2019-子宫切除操作注意事项2019-切除子宫已不可避免时，不可强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全层缝闭，以减少出血用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流2019-如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从侧路或后路行子宫切除，以最快速度“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原位保留在膀胱上。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织 保守性手术或胎盘原位保留2、保守治疗：核心目标 —止血+保留子宫患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性／部分性植入，血液动力学　　　　　稳定，无凝血功能异常医疗机构：“三个”条件①及时输血条件：15～30分钟②紧急子宫切除条件③监测条件：MRI、超声、感染指标　2019-保守性手术多措并举：①血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。②子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉式缝合。③部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。④宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。⑤介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。2019-2019-2019-2019-血管结扎—子宫动脉结扎2019-2019-2019-2019-2019-2019