课件：传染病学电子教案四川大学.ppt

诊 断 感染性疾病存在的依据 休克存在的依据 感染存在且为引起休克的原发因素 　　病原检查　　涂片、培养等 　　　 诊 断 感染性疾病存在的依据 低血容量性 创伤性 神经性 过敏性 手术 创伤 烧伤 移植 肠梗阻 输血 … SIRS休克 感染性 非感染性 鉴别 感染部位的确定 　　大多数可以明确感染部位　　 诊 断 感染性疾病存在的依据 有时定位较困难 败血症 肢体深部脓肿 心内膜炎 术后体腔小脓肿 … 休克发生的早期征象 诊 断 休克存在的依据 体温过高（＞40.5 ℃）或过低（＜36 ℃） 神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现 心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常 尿量减少（＜30 mL/h，至少1 h以上） 血压＜12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压 血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少 不明原因的肝、肾功能损害等 临床表现 血流动力学监测 　　中心静脉压（CVP） 　　 肺动脉楔压（PAWP） 实验室检查 诊 断 休克存在的依据 血常规 白细胞计数大多增高，在（15～30）×109/L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC 诊 断 实验室检查 病原学检查 血培养 其它体液、感染灶分泌物培养 皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养 诊 断 实验室检查 血液生化检查 二氧化碳结合力（CO2CP）、电解质 血气分析 血乳酸 　对判断预后有一定价值 血清ALT、CPK、LDH同功酶等　反映脏器损害 诊 断 实验室检查 诊 断 血液流变学 DIC的检查 凝血酶原时间 纤维蛋白降解产物（FDP） 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P） 实验室检查 诊 断 实验室检查 肾功能检查  　　　肾前性肾功能不全　　　器质性急性肾衰 尿比重 　　　　＞1.018　　　　　　　多≤1.010且固定 尿/血渗透压　　　 ＞1.3 　　　＜1.1 尿钠（ mmol/L ）　＜20 　　　＞40 尿/血肌酐 　　　 ＞40 　　　＜20 肾衰指数 　　　 ＜1 　　　　　　　　 ＞1 钠排泄分数（%） ＜1 　　　　　　　　 ＞1 治　疗 一般紧急处理 抗休克治疗 病因治疗 镇静、平卧或半卧位 保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧 建立静脉通道 生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测 血流动力学监测 治　疗 一般紧急处理 补充血容量 胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、 全血、羟乙基淀粉（706代血浆） 晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、 　　　　　　 5%碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液 治　疗 抗休克治疗 补充血容量 原则：先晶后胶、先盐后糖、先多后少 先快后慢、见尿补钾 注意：根据有无脱水及心功能增减液体 有无颈静脉充盈 　　　　　有无气促及肺底啰音 　　　　 最好在CVP或PAWP监护下进行 治　疗 抗休克治疗 补充血容量 目标： 组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失 收缩压＞90 mmHg 、脉压＞30 mmHg 脉率＜100 次/min 尿量＞30 mL/h 血液浓缩现象消失 治　疗 抗休克治疗 纠正酸中毒 最主要靠改善组织血液灌注 缓冲碱的使用： 首选5%碳酸氢钠 11.2%乳酸钠 三羟甲基氨基甲烷（THAM） 治　疗 抗休克治疗 血管活性药物 　目的: 调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞 　　　　　 暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供 　 原则 : 必须在充分扩容基础上进行 　　　　　根据不同类型的休克选用不同药物 治　疗 抗休克治疗 血管活性药物 扩血管药物 低排高阻型休克 α受体阻滞剂　酚妥拉明、氯丙嗪 α受体兴奋剂　多巴胺、去甲肾上腺素 抗胆碱能药物　山莨菪碱（654-2）、阿托品 缩血管药物　 高排低阻型休克 间羟胺 （阿拉明） 治　疗 抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用 使用依据 感染性休克中的过度炎症反应 感染性休克中的肾上腺皮质功能不全 药理作用 稳定循环功能 抑制过度的炎症反应 治　疗 抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用 　　争议较大　副作用多 　　　　　　 不能改善患者预后 临床应用　 原有肾上腺皮质功能不全者 　　　　　　　　 早期、小剂量 　　　　　　　　 早用早停