航线运行安全检查LOSA.PDF

第八章 航线运行安全检查 （LOSA） 在航空科技高度发展的今天，大多数事故或事故征候都是由人为因素造成。因此，识 别人因失误、降低操作风险已经成为提高航空安全水平、预防事故或事故征候发生的重要手 段。航线运行安全检查 （Line Operations SafetyAudit，LOSA），是国外最近十年发展起来的 一种控制人因失误的有效措施，可以协助航空公司发现安全隐患，确定飞机运营系统的优势 和缺陷，同时，也能对机组的飞行技术和管理能力进行全面评估，从而提高整个系统安全的 水平。本章将介绍LOSA 的有关涵义、发展过程、理论基础及其实施过程。 第一节 航线运行安全检查 （LOSA）概述 1999年，国际民航组织 （ICAO）正式承认并支持航线运行安全检查 （LOSA），并把它 作为预防飞行员人因失误的主要措施。经过几年的发展和调整，LOSA 已经成为获取航空 公司飞行运行系统运作方式安全数据的一项系统性观察战略。目前，LOSA 收集的数据不 仅可以了解飞行机组的飞行技术和管理能力、空中交通管理的指挥能力、驾驶舱机组与客舱 机组的协调能力、地面支持能力，而且还可以对飞行运行中的组织性强项和弱点提供系统的 1 诊断性指标 。 一、LOSA 的涵义 航线运行安全检查 （LOSA）是一种实时观察数据的收集方式，指飞行专家和经过严格 训练的观察员在日常定期航班飞行中，从备用位置 （jump seat）观察航线飞行机组所遇到的 与安全有关的各种潜在环境压力和机组操作失误。从本质上来讲， LOSA 完全等同于病人 每年的体格检查。人们希望通过定期体格检查来发现严重影响病人的潜在健康问题后，确立 一套如针对血压，胆固醇和肝功等指标在内的诊断系统，从而给病人能够提供一些有效的治 疗方案和改变生活习惯的建议。LOSA 的建立也具有相同的前提，目的也为航空公司提供一 套航线安全运行系统的诊断方案和防御措施。 LOSA 的核心原则是避免和杜绝各种形式的惩罚与责备，事先对飞行机组进行有关安全 训练、安全文化及CRM 等方面的访谈和问卷调查，试图从全方位、系统地评估航线飞行操 作安全，观察的数据不仅记录了飞行情境中存在的外部威胁和机组操作的内部失误，同时也 记录了机组如何处理和解决这些威胁和失误的操作方案，能够给航空安全管理部门提供现有 的各种潜在威胁、机组的压力来源及容易疏忽和失误的地方，进而采取适当措施来消除这些 潜在威胁。因此，LOSA 对于维护和保障现代航空系统的安全运行具有极其重要的意义。 LOSA 不同于其他安全管理方案，但也是对其他安全方案的有益补充，例如电子数据收 集系统 （如，FOQA）和自愿报告系统 （ASAP）。① 数据来源不同：其他安全管理方案是 依靠结果生成数据，如FOQA 记录的是超长飞行时段的失误参数，而ASAP 则记录的是机 组自愿报告的有害事件数据。相反，LOSA 关注飞行中机组的各种风险行为，记录的是基于 1 国际民航组织 （ICAO），LOSA Manual,Doc9803。 日常定期航班运行的所有活动，能够取得有关飞行机组和各种飞行情境因素的安全数据，借 以发现错误和故障，在其酿成事件之前采取纠正行动，从而给人们提供了一个深刻认识飞行 进程中成功和非成功处理方案的特殊机会。② 数据收集管理的立场和角度不同：FOQA 是 站在航空公司的立场和视角收集数据，ASAP 是以机组人员的立场和视角来分析事故成因， 所有收集的数据均来源于飞行员群体并且完全依靠部分飞行员的自愿报告。相反，LOSA 数 据来源于完全中立的第三方——观察员。在LOSA 方案实施过程中，所有对航线安全运行 系统产生影响的因素和数据，不论哪个飞行阶段的飞行情境和飞行员驾驶操作行为表现都将 被观察员全部记录下来。 二、LOSA 的产生与发展 LOSA 的产生离不开机组资源管理 （CRM）的培训。1994 年Delta 航空公司制定了一 套新的CRM 训练计划，但是却遭到了人们的普遍质疑，“训练中所学的内容是否能真正地 转移到实际航线飞行中去呢？”当时，航空公司对CRM 技能评定的唯一方法就是航线飞行 训练 （LOFT）和定期航线检查。许多管理人员认为这些数据能够说明CRM 技能的熟练程 度，但无法反映CRM 的真实绩效水平。在此背景下，Delta 航空公司与德克萨斯大学人因 研究项目组 （UT）签订了一个正常运行情况下 CRM 审计方法的合作研究项目。3个月内， 研究团队收集了450 名观察员日常定期航班的观