课件：肠功能障碍.ppt

* * * * * * * * 放疗的损伤机理是放疗造成的染色体破坏，腺管细胞有丝分裂减少，导致肠粘膜绒毛变短、萎缩，脱落，导致肠粘膜出血和吸收功能障碍。由于胆盐吸收不良，造成脂肪吸收障碍，肠粘膜炎症，直肠刺激出现腹泻。细菌易位，因此同时进行放、化疗者发病率明显增高，肠穿孔好发于同时进行化疗者 放疗后肠轻度损伤常见，尤其是腹泻，一般6周后缓解，如照射总量超过50Gy，易致严重放射损伤。 多数继发于盆腔放疗（宫颈癌，直肠癌）,少数发生于淋巴瘤放疗后 国外报道发病率1-20%，国内报道5-15%发生慢性放射性肠炎 * 由于RBD发病时间落后于放疗，因此易于误诊，误以为复发；急性期时有可能导致肠道原有疾病如IBD，憩室炎及妇科炎性疾病发作。但过分强调RBD易致复发漏诊。 营养不良原因：末端回肠胆盐、叶酸或Vit B12吸收障碍导致的脂肪泻，贫血和肠道细菌感染 消化道出血多数表现为少量出血，大出血少见 慢性期：肠壁进行性缺血，粘膜溃疡，出血，穿孔，狭窄和瘘 * 只要病变存在，则病情持续恶化，进行性加重，很少完全治愈，因此应选择手术切除病变． 急性期小心，如肠穿孔则做造口，吻合易瘘 首选病变切除，避免短路手术，病变仍在易致出血、梗阻或出现盲袢。对愈合能力有怀疑时可用带蒂浆肌层补片修补 慢性期手术时由于范围大，切除范围要大，超过病变40-50cm 因此手术应慎重 最大的危险是吻合口瘘 * * * 补充谷氨酰胺的意义 强化肠粘膜屏障，减少细菌异位 增强免疫功能 纠正代酸 有利于改善氮平衡 手 术 治 疗 1/3病人需手术治疗，手术指征主要是 肠管狭窄所致的肠梗阻(82%) 放射性肠炎手术最佳方案仍存有争议 病变肠管切除术，保守的保留病变肠管的手术,包括短路吻合术或造口术 swan 回顾性多中心循证数据分析 199例放射性肠炎手术治疗结果 手术肠管解剖部位不加区别 吻合口破裂 手术死亡率 肠管切除术 36％ 21% 短路吻合术 6% 10％ 结论：短路吻合术优于肠切除术 Surg Gynecol Obstet 1976;142:325 Meissner 总结41篇相关文献 病变肠切除吻合口瘘发生率 17% 回肠－回肠 25.5% 空肠－回肠 12% 回肠－升结肠 9.3% 回肠－横结肠 4% 短路手术吻合口瘘 7.8% 回肠－横结肠 1.6% 结论：病变肠切除是理想手术方案 吻合口部位选择是手术关键 Dig Surg 1999;16:169-174 Regimbeau 多中心109例慢性放射性肠炎手术病人 平均40个月的随访研究 5年生存率 再手术率 保守手术组 51％ 50% 肠切除组 71% 34％ 结论：慢性放射性肠炎有手术治疗指征时应尽早手术，首次手术应切除病变肠管 Am J Surg 2001;182:237-242 腹腔开放历史 二战开始应用，结果差，去除覆盖物后再发性出血和后期感染 1968年开始有报道，主要用于内脏出血的治疗，开始时死亡率93%， 通过改进腹腔填塞后再手术技术 死亡率降到35% 病例均存在腹腔高压 腹腔感染并发症增加 ——腹腔开放技术 方法 Bogota 袋(25%) 可吸收网(17%) 聚丙烯网 (14%) 硅胶网 (7%) 其他 (28)% The Journal of Trauma, Infection and Critical Care 1999;47 :509-511 当前认为应该谨慎 采用敞开腹腔技术 不可不用 不可滥用 Bogotá bag 便宜，生物学惰性，减少液体丢失 易于去除 丧失腹壁的完整性，后期内脏脱出 要求后续的去除，确定性关闭腹腔 确定性关闭技术 原位关闭 永久性假体修复 聚丙烯网片 聚四氟乙烯网片 复合材料 抗感染浸渍材料 生物材料（猪小肠粘膜下层、人真皮层） 整形外科技术 对合成性材料的异物反应导致的并发症 网片排出、慢性疼痛、肠黏连、肠梗阻 肠外瘘 灾难性的并发症 细菌定植的易感性导致的并发症 慢性感染 导致修复失败 不去除植入物则不能愈合 上述并发症导致其用于腹壁缺损修复时 不可与腹腔内脏器尤其是肠管直接接触 不可暴露，其表面必须有软组织覆盖 不可用于感染或污染的区域 合成性修复材料 腹腔造口、腹壁缺损的处理 有效引流，封闭式负压引流 聚丙烯网、涤轮布、塑料薄膜、特制拉链等暂时复盖或关闭腹腔 2-3周后,肠水肿消退,情况稳定,二期缝合或在己有肉芽组织的大网膜或肠袢上植中厚层自体皮 6-12月后,根据需要作腹疝修复 腹腔开放病人的 肠内营养支持 腹腔开放（Open abdomen） 带来风险： 肠管损伤 导致感染