病历书写要求与规范内容资料.pptVIP

病历书写要求与规范; 6小时内 要完成：抢救记录 即时完成 术后首次病历要即时完成 术后3天要连续写病程记录 死亡病历讨论记录 一周内完成 阶段小结 按月记录 附：挂床病人 ;二、格式规范;体格检查： 不同点： 外科系统原“专科情况”，改用各专业的名称。 辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。; 诊 断： 不同点： 明确诊断的直接在右下方写上“诊断”，不需要写初步诊断、最后诊断。 24小时内不能明确诊断的，最后诊断以及以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打印病历中用手写最后诊断及补充诊断。;三、内涵质量要求;　　预防接种史（按计划免疫接种）、手术、外伤史及输血史、药物过敏史。 个人史： 不同点： 子女配偶的健康情况写在家族史中 相同点： 1.出生地及经历地生活及饮食习惯。; 2.烟酒嗜好程度 3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务）有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 4.月经史、生育史（女性患者）。; 家族史： 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，家族中与本病有关的传染源、遗传性疾病 。; 病程记录： 对患者病情和诊疗过程