第四篇 第七章 肠结核及结核性腹膜炎.pptVIP

篇消化系统疾病 ;掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。 熟悉两种疾病的发病机制。 了解两病的病理分型(病理特点)。;讲授主要内容; 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现。 多见于中青年，女性稍多于男性。;病因和发病机制;发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用。 只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。;回盲部是肠结核的好发部位，原因如下： 1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。 2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。;病 理;1、溃疡型肠结核　肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿、渗出，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。 肠出血——较少，溃疡基底闭塞性动脉内膜炎 急、慢性穿孔——较少，病变多与周围组织紧密粘连 肠管狭窄——可有，病变修复纤维组织增生瘢痕形成;2、增生型肠结核　病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块，肠腔狭窄。 3、溃疡增生型肠结核 　前两者的混合型。;临床表现;临床表现;3、腹部肿块：常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。 增生型/溃疡型粘连/肠系膜淋巴结结核 4、全身症状和肠外结核表现： 结核毒血症：长期发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血、营养不良等 肠外结核：肺结核等表现 并发症： 肠梗阻多见 肠穿孔、瘘管形成、腹腔脓肿少见 肠出血较少见 结核性腹膜炎可有;实验室和其他检查;X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。 　　溃疡型肠结核：肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称跳跃征象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状，可见溃疡。 　　增生型肠结核：表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。;;结肠镜检查：对肠结核的诊断具有重要价值。 病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、横形，边缘鼠咬状），大小形态各异的炎性息肉，可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。 　　活检如能找到干酪性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。;升结肠结核（溃疡型）;回盲部结核：溃疡为主;末端回肠结核：肉芽肿;诊断标准;鉴别诊断; 　　右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。 　　阿米巴肠病：感染史，大便呈果酱色（脓血便），结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。 　　其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿、伤寒等相鉴别。 ;治 疗;对症治疗： 腹痛：可用抗胆碱能药，如654-2； 水、电、酸碱紊乱：纠正； 不完全性肠梗阻：可行胃肠减压。 手术治疗适应证： 　　1、完全性肠梗阻； 　　2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者； 　　3、肠道大出血经积极保守治疗无效者； 　　4、诊断困难需剖腹探查者。;预 防;结核性腹膜炎概述;病因和发病机制;病 理;粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。 干酪型：为重型，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道(sinus)或瘘管(fistula)。;临床表现;3、腹部触诊　腹壁柔韧感常见； 腹部压痛多轻微； 少数压痛严重，且有反跳痛（干酪型）。 4、腹水　以少量至中量多见，常有腹胀感。 5、腹部肿块　常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。;6、其他　 腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。 肠功能紊乱/伴溃疡型肠结核/肠管内瘘 有时腹泻与便秘交替出现。 肝脾可肿大。 7、并发症 肠梗阻：最常见，多见于粘连型。 肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。;实验室和其他检查; 腹水生化 ADA?，葡萄糖3.4mmol/L，pH7.35 腹水找结核杆菌阳性率低 腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低 腹水动物接种阳性率可达50%以上 腹水细胞学检查：排除癌