课件：多重耐药革兰阴性杆菌.pptx

多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治2019-多重耐药革兰阴性杆菌2019-产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药菌的定义2019-多重耐药（multidrug-resistant,MDR）-是指细菌对潜在有抗菌活性（通常指头孢菌素、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）的3类及3类以上抗菌药物耐药；广泛耐药（extensively drug resistant,XDR）-是指仅对1~2种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和多黏菌素）敏感；全耐药（pandrug resistant,PDR）-是指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物均耐药。感染病原微生物学诊断对于呼吸道标本分离的细菌需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，综合考虑以下几个因素：（1）存在细菌感染的炎症反应；（2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；（3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵入性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（4）合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。2019-抗菌治疗的总体原则抗感染治疗应充分考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。（1）经验性治疗应充分评估感染可能的病原菌及其耐药性，目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物；（2）多重耐药革兰阴性菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物选择应结合药敏结果和患者病情进行决策；（3）根据不同感染部位选择组织浓度高的抗生素，结合患者特点，根据PK/PD选择合适的给药剂量和用药方式；（4）结合临床给予最佳支持治疗及良好护理，去除高危因素；（5）抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征。2019-产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌2019-ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等。用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物1 碳青霉烯类抗生素高度抗菌活性，最为有效可靠，重症感染的首选厄他培南常用剂量1.0 g qd，亚胺培南、美罗培南和帕尼培南的常用剂量0.5g q8h或0.5g q6h ，比阿培南0.3~0.6g q8h ivgtt2019-用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物2019-2 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂主要用于轻中度感染，且需适当增加给药剂量和次数头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h（2:1规格）或2.0g q6h（1:1规格）、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h，敏感菌株所致的下尿路感染可口服阿莫西林/克拉维酸用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物3 头霉素类耐药率高于碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，用于产ESBLs敏感菌株的轻中度感染，主要用于降阶梯治疗头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺，2.0g q12h 4 氧头孢烯类用于轻度感染或降阶梯治疗，拉氧头孢、氟氧头孢，1~2g q12h5 氟喹诺酮类常耐药，不适用于经验治疗若体外药敏试验敏感，可作为重症感染的联合治疗2019-用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物2019-6 氨基糖苷类产ESBLs菌株常携带氨基糖苷类耐药基因，但耐药率总体不高，尤其是阿米卡星和异帕米星耳、肾毒性仅作为重症感染的联合用药7 黏菌素和多黏菌素B肾毒性、神经毒性，异质性耐药，不常规应用一般用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗生素2019-8 甘氨酰环素类替加环素批准的适应症有腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎，临床经验有限尿液中浓度低，不用于尿路感染；常规剂量给药时血药浓度低，不用于血流感染的治疗9 磷霉素尿液浓度高，推荐作为非复杂性尿路感染的治疗药物用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗生素2019-10 呋喃妥因仅在尿液中可达有效浓度，仅用于轻症尿路感染的治疗，或用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗，反复发作性尿路感染的预防用药11 头孢菌素类第三、四代头孢菌素对产ESBLs菌株的抗菌活性存在明显的接种效应建议获得确切的药敏资料，显示高度敏感（MIC≤2ug/ml）情况下才使用至少不应用于产ESBLs的严重感染肠杆菌科细菌产ESBLs危险因素评估2019-主要危险因素包括：反复使