课件：咯血诊疗规范.pptx

咯血诊疗规范概 念咽部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称咯血。表现可以使痰中带血或大量咯血。咯血量的估计少量咯血： ＜100ml/24h中量咯血：100-500ml/24h大量咯血：＞500ml/24h或一次咯血300ml-500ml注意：咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关与病情的严重程度不完全一致。问诊要点1、需详细询问咯血量、性状、发生和持续的时间，痰液的性状及伴随症状，以往咯血发作史。2、询问有无吸烟史，有无导致肺栓塞的危险因素，结核及寄生虫、粉尘等接触史，以及既往有无心脏病史、肺部疾患史、自身免疫病史、血液病史、酒精中毒、滥用药物史、脑血管意外及月经史等。3、如脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿。4、长期卧床、骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血时伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。5、40岁以上男性吸烟者应警惕是否肺癌。问诊要点6、女性患者在月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子宫内膜异位或绒癌肺转移。7、儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。8、如有疫水接触史、寒战高热、肌肉关节酸痛、眼结膜充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。9、如皮肤、黏膜、齿龈出血提示为血液病。10、大量咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、动脉瘤破裂等。临床表现（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。（2）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。　　临床表现（3）咯血的颜色和性状因不同疾病而异鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样－急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色－肺梗塞伴随症状及临床意义注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；伴随症状及临床意义（4）咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；（5）咯血伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。并发症窒息：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。继发感染：咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音。失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。体格检查1）咯血开始时患侧呼吸音常减弱，或可闻及湿罗音2）局限性闻及支气管哮鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物3）锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌4）肺内血管性杂音支持动静脉畸形5）杵状指多见于支气管扩张，肺脓肿和肺癌6）心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。病因（呼吸系统疾病）支气管疾病：常见于支气管扩张 、支气肺癌 支气管结核、支气管粘膜非特异 性炎症等。肺 部 疾 病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处 的毛细血管使其通透性增高，或粘膜血 管破裂所致。病因（心血管疾病）二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力↑或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→ 大咯血。 急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）： 咳粘稠暗红色血痰。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）： 因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音病因（全身性疾病）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、 再生障碍性贫血、血友病等.急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等.风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等其它：气管或支气管子宫内膜异位症急诊或常规检查1、痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。2、血常规、血小板计数、凝血酶原时间和凝血活酶时间测定。3、胸片。备选检查1、胸部CT、磁共振 胸部CT可发现出血灶，局部小病灶，特别是与心脏、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节病灶，结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张，患者有不宜做支气管造影着，CT或磁共振往往可提供支气管扩张的参考性依据。2、支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施