课件：的获益与风险.ppt

* * CTO病变行PCI后患者的获益与风险 慢性闭塞性病变概念 冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusions，CTO）是指冠状动脉100％闭塞且闭塞超过3个月的病变。 CTO病变行介入治疗（PCI）技术难度大、即刻成功率低、术后再闭塞和再狭窄发生率高，故被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。 有文献报道，PCI成功开通CTO病变可改善患者的长期预后，缓解劳力性心绞痛、改善左心室功能、减少和避免开胸手术，降低了进行CABG的需求及改善无事件生存率等。 慢性闭塞性病变概念 由于CTO病变是一个慢性过程，有些患者的CTO病变也可能被证实是良性的，因此有些临床医师反对开通CTO患者的闭塞血管，认为丰富的侧枝循环足以改善心肌血供，减少心肌缺血症状，因此不推荐患者马上开通CTO病变血管。 另外一部分医师认为，所有的CTO患者均应尝试打开，可有效改善其远期预后。 近年来，对成功开通CTO病变血管是否可改善远期存活率仍存在争议。 CTO病变的病理 1. 1. 坏死脂核、胆固醇结晶及钙化 CTO病变的病理 2. 细胞外基质：胶原、钙化 CTO病变的病理 3. 微血管 CTO病变的分类 1.重度狭窄慢性闭塞 2.轻中度狭窄慢性闭塞 重度狭窄慢性闭塞 主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成 短闭塞段：纤维帽位于闭塞段的两侧边缘，中间为血管壁重塑形成的组织，闭塞时间一般为3个月以上，重塑的组织中含有大量的纤维组织 长闭塞段：常常有血栓的成分，闭塞段往往是纤维组织与血栓相间分布。这种病变导丝很难通过，成功率只有50～70% 轻中度狭窄慢性闭塞 原有轻中度狭窄病变，班块破裂，未及时治疗，导致血管慢性闭塞，新的闭塞处远离原有狭窄斑块，导丝注意寻找闭塞斑块 CTO病理特点 粥样斑块+钙化慢性发展融合而成 CTO病理特点 斑块破溃形成血栓机化而成 CTO开通的获益 有充足的临床研究显示，开通CTO病变血管是有意义的。 它可以有效改善患者的长期预后。积极开通CTO病变血管，建立有效的侧枝循环，减少心肌缺血面积和挽救缺血的心肌，进而改善患者的心脏功能，能够让CTO患者得到最大获益。 CTO开通的获益 TOAST-GISE研究是一项多中心、前瞻性观察性研究。 该研究观察了为期1年CTO患者行PCI后的临床效果，证明了CTO病变成功的长期获益。 结果显示：CTO病变PCI失败的患者无心绞痛发生率显著低于PCI成功的患者（70.0％ vs. 88.7％，P＝0.008）；CTO病变PCI失败的患者运动负荷试验显著低于PCI成功的患者（75.0％ vs. 84.7％，P＝0.010）。 CTO开通的获益 CTO开通的获益 CTO病变开通成功的患者与没有成功的患者之间5年累积生存率也存在明显差异。 研究证明，CTO患者行PCI治疗后，其左心室功能和局部室壁运动有中等程度的改善，而且左心室功能的改善取决于随访期间观察到的靶血管通畅程度。 除此之外，两组在死亡、卒中、冠脉穿孔，心包填塞方面具有统计学差异。 CTO开通的获益 CTO开通的获益 Joyal等对13项纳入7288例CTO患者行PCI成功例数和失败例数研究的荟萃结果分析表明， 成功进行PCI治疗的CTO病变患者，其6年死亡率显著低于未成功进行PCI治疗的CTO病变患者（14.3％ vs. 17.5％，OR＝0.56，95％CI：0.43～0.72）。 其死亡率和心绞痛、随后行CABG几率存在显著差异，而心肌梗死的差异性不显著。该项荟萃分析证实了CTO病变行PCI的临床获益比较显著。 CTO开通的获益 对中美洲地区2608例CTO患者数据分析显示：CTO病变患者行PCI治疗后5年获益明显 行PCI成功与否对前降支CTO病变的获益可能是最大的， 行PCI成功与否对回旋支和右冠状动脉CTO病变改善的获益不显著。 现有数据表明大部分行PCI后的CTO病变，这些患者的治疗都是具有显著临床获益的。 CTO开通的获益 大多数CTO病变行PCI后的研究表明，CTO患者行PCI的临床获益是成功的，但是所有的结论是基于比较CTO病变行PCI成功与失败的结果而来的。 CTO患者行PCI失败的主要原因在于：CTO病变部位动脉粥样硬化斑块负荷过重、病变缺少残端以及闭塞段较长使得导丝难以通过。 研究表明，CTO病变患者行PCI成功后可以改善患者的症状或提高其生活质量。 欧洲CTO俱乐部曾经联合发表过一篇文章，结论是CTO患者行PCI的适应证包括患者是否具有心绞痛症状、心肌缺血范围的大小、存活心肌量的多少及是否伴随其他疾病等。 CTO开通的获益 FACTOR研究提示，有症状的患者开通CTO病变血管能够明显改