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深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T30-1-B/0 第1页 共2页 自动扶梯和自动人行道安装监督检验记录 （实施日期：2014年6月9日） 第一部分：安装前技术资料检验 工作编号： 特种设备编号： 使用单位设备编号： 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 1 技 术 资 料 1.1 制造资料 A 自动扶梯与自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： （注：下述文件如为复印件则应当经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口自动扶梯与自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章） ⑴制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 是□ 否□ 编号 ⑵自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数 是□ 否□ 编号 ⑶产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 是□ 否□ 编号 根据随机文件 □室内 □室外 □普通型 □公共交通型 ⑷含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明 是□ 否□ 编号见附表1 □提供了采用钢化玻璃护壁板的证明 ⑸驱动或者转向站及总体布置图 是□ 否□ 编号 ⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 是□ 否□ 编号 ⑺安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 是□ 否□ 编号 检验： 校核： 检验日期： 年 月 日 深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T30-1-B/0 第2页 共2页 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 2 技 术 资 料 1.2 安装资料 A 安装单位提供了下列资料和文件： （注：下述文件如为复印件则应当经安装单位加盖公章或者检验合格章） ⑴安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 是□ 否□ 许可证编号 告知书编号 ⑵施工方案，审批手续齐全 是□ 否□ 编号 ⑶施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 是□ 否□ 证号 1. 2. 检验相关技术资料和文件 相关项目 相关内容与要求 审 查 结 果 检规正文第六条 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对自动扶梯与自动人行道机房和转向站等涉及自动扶梯与自动人行道施工的土建工程进行检查（主要是指与建筑物的接口尺寸），并对自动扶梯与自动人行道制造质量（包括整机及其零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录（与建筑物接口尺寸的检查记录应包含设计要求、现场测量值和判定结论），符合要求后方可进行施工。 安装单位应提供：土建工程检查记录，制造质量确认记录 是□ 否□ 附表1 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证记录表 部件名称 证书编号 部件名称 证书编号 梯级 踏板 驱动主机 含有电子元件的安全电路 控制柜 可编程电子安全相关系统 备注：