黔西南州残疾人辅助器具申请审批表.DOCVIP

黔西南州残疾人辅助器具申请审批表 基 本 情 况 姓　名 　 　 性别 男□ 女□ 民 族 　 年龄 身份证号 　 　 残疾证号 家庭地址 　 联系电话 邮政编码 实施项目 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 □其他 经 济状 况 1享受最低生活保障或重残人生活困难补助 □ 2享受残联重残护理补助 □ 3.低收入家庭 □