脓毒症的监护与治疗原则.pptxVIP

; 概 述;概 述;概 述;（二）内脏血液循环监测;（三）无创性心功能监测;（2）心动周期中的胸腔阻抗微分图 　　;1994年， Shoemaker对68例危重患者采用“胸腔阻抗法” 检测心输出量与“热稀释法”同步监测，所获得的842对数据统计结果为：二者相关系数r =0.86，（p0.001）。 2000年Shoemaker等应用“胸腔阻抗法”和“热稀释法”监测214例患者的“心输出量”，并以Z015Ω和dZ/dt0.3Ω/s为标准，发现两者的相关系数为：r =0.95。;; 早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证器官司和组织的灌注。 各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。; 一、初始复苏; 最初6h，复苏指标： （1） 中心静脉压8—12mmHg （2） 平均动脉压≥65mmHg，尿量 ≥0.5ml/kg/hr （3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ≥70%。 （4） 红细胞压积达30%以上;晶体液与胶体液复苏; SAFE研究入选7000例危重患者，随机分为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。 研究结果表明，ICU危重患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。 ;白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。 也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液。;高渗液体复苏;“组液复苏”的观点; 二、抗感染治疗;最初选择足够广谱、能覆盖所有可能病原菌的抗生素 限制抗生素的使用以减少二重感染和细菌耐药产生非常重要 对严重脓毒症和感染性休克针对明确病原菌的敏感药物选择 ;三、正性肌力药的应用; 小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）均无不同。 故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾功能的治疗。（B类）;去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时低血压的首选药物。 去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效。 多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引起心动过速并致心律失常。（D类）;四、激素的应用;感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激素，给氢化可的松200—300mg/d，共7 d。 一个多中心，随机、对照研究（RCT）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不足（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。;五、机械通气;ALI和ARDS患者的机械通气; 六、深静脉血栓形成预防 严重脓毒症患者应接受小剂量肝素或低分子量肝素以预防深静脉血栓。对高危患者则应用药物和机械相结合的治疗。 七、应激性溃疡的预防 应给所有严重脓毒症患者以预防应激性溃疡的治疗;H2受体抑制剂较硫糖铝更有效，大系列临床试验已肯定这种治疗对所有ICU内患者的益处。; 八、血液制品; 九、镇静、止痛和神经肌肉阻断剂 需要镇静时，可每日间断或持续小剂量滴注镇静剂，直至患者安静，但可清??，则可以缩短机械通气时间和ICU内留治时间，并降低气管切开率。 十、肾替代治疗 在急性肾衰而血液动力学稳定的情况下，持续血滤给血流动力学不稳定的脓毒症患者提供了较容易的液体平衡处理手段。研究支持间断或持续肾替代治疗对危重患者急性肾衰是同样有效的，但间断血液透析对血流动力学不稳定患者是难以耐受的。; 十一、重组人活化蛋白C （rhAPC） 高死亡危险（APACHEⅡ≥25，脓毒症引起的休克、多器官功能衰竭、ARDS。 在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。 大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPC改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。 ; 十二、血糖控制 严重脓毒症患者应维持血糖150mg/dL（8.3mmol/L）。30—60min监测血糖一次，一旦血糖稳定则每4h监测一次。大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素以维持血糖在80—110mg/dL显著改善了存活率。 试验资料分析，当血糖维持在80—110mmHg时，效果最好，血糖达到150