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第二类医疗器械经营 备 案 资 料 申请人：（盖章）台山市***药房有限公司 联系人： 黄*** 联系电话： 手机： 申请日期：2016 年2月  备案资料目录 序号 内 容 页 码 1 第二类医疗器械经营备案补发申请表 2、3 2 《工商营业执照》复印件 4 3 企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件 5～10 4 企业组织机构与部门设置说明 11 5 企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件 12～15 6 企业经营设施和设备目录 16 7 企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录 17 8 经办人授权证明 18 9 其他证明材料 19 第二类医疗器械经营备案凭证补发表 企业名称 备案编号 备案日期 组织机构 代 码 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 补发 遗失、损毁原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字