中医颈椎病的住院病历首程.docxVIP

--WORD格式--可编辑-- --- 姓名：蔡正顺 住院号：2012.08.22 11:20 首次病程记录 患者蔡正顺，男， 49 岁，以“颈项疼痛伴头晕 1 年”为主诉，经门诊诊查 后以“颈椎病”为诊断收住入院。 年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病 以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。 查体： T36.6 ℃、 P82 次/ 分、 R20次/ 分、 BP130/90mmHg，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩。全身皮肤黏膜无充血及黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头 形如常，无瘢痕。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力尚佳，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。嗅觉灵敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无缺损，牙龈无红肿。咽后壁无充血，两侧扁桃体无重大。颈强，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓发育正常，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心音界正常，心率 78 次 / 分，律齐，心脏各听诊区 未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（ - ），麦氏征（ -